גישת טיפול מומלצת למטופל בן 75 עם ירידה תפקודית משמעותית
תרגום לרוסית
Резюме причины для направления:
Функциональная оценка по запросу лечащего врача. Обследование проведено на дому [PATIENT] в присутствии [RELATIVE] на иврите [DATE]. [PATIENT] 75 лет, [RELATIVE] + 5. Проживает с [RELATIVE] [PROVIDER] постоянно. Много лет в [LOCATION]. Родной язык [LANGUAGE]. Не ограничен в иврите. Образование 12 лет. Ранее работал [PROFESSION]. Без черепно-мозговой травмы в анамнезе. Без употребления алкоголя или наркотиков. Без социальных проблем. Сопутствующие заболевания: [MEDICAL_CONDITIONS]. Психиатрический анамнез: [PSYCHIATRIC_HISTORY]. Получаемые препараты: [MEDICATIONS]. Доминирующая рука [DOMINANT_HAND]. История заболевания: [PATIENT] жалуется на [SYMPTOMS]. Со слов [RELATIVE]: [FAMILY_HISTORY]. Базовое функциональное состояние: [FUNCTIONAL_STATUS]. Система поддержки: [SUPPORT_SYSTEM]. При обследовании: [EXAMINATION_RESULTS]. Заключение: [PATIENT] нуждается в уходе функционально. Относительно сохранен когнитивно. Страдает функциональным снижением на значительном уровне на фоне [MEDICAL_CONDITIONS]. Кроме того, известен как больной [PSYCHIATRIC_CONDITION]. Но отказывается от лечения [MEDICATION]. Я рекомендую [RECOMMENDATIONS].
סיבה להפניה
המטופל זקוק להערכה גריאטרית מקיפה עם דגש על אופטימיזציה של משטר התרופות, התאמת יעדי הטיפול למצבו התפקודי, וניהול הסירוב לטיפול הפסיכיאטרי תוך שמירה על איכות חיים ומניעת סיבוכים הקשורים לטיפול.
גישת הטיפול המומלצת
שלב ראשון: סקירה מקיפה של משטר התרופות
יש להתחיל בסקירה שיטתית של כל התרופות שהמטופל מקבל, תוך זיהוי תרופות בעלות השפעות אנטיכולינרגיות, אינטראקציות תרופתיות, וכפילויות בטיפול שעלולות להחמיר את המצב התפקודי 1.
- יש לבחון כל תרופה לגבי: האינדיקציה הנוכחית, התאמת המינון לתפקוד הכליות והכבד, אינטראקציות תרופה-תרופה ותרופה-מחלה, והשפעות לוואי פוטנציאליות 1, 2.
- במיוחד חשוב לזהות תרופות מרשימת Beers Criteria שאינן מתאימות לקשישים 3, 4.
- יש להימנע מתרופות אנטיכולינרגיות כמו diphenhydramine, oxybutynin, ו-cyclobenzaprine שמחמירות בלבול ותפקוד קוגניטיבי 5.
שלב שני: התאמת יעדי הטיפול למצב הרב-תחלואתי
בהתחשב בתוחלת החיים המוערכת של 2-3 שנים במטופל עם ריבוי תחלואה, יש להתאים את יעדי הטיפול להתמקד באיכות חיים ומניעת סיבוכים הקשורים לטיפול, ולא בשליטה קפדנית במדדים מטבוליים 1.
- עבור סוכרת: יעד HbA1c של 8-9% מתאים יותר מאשר שליטה הדוקה, שעלולה לגרום ליותר נזק מתועלת 1.
- יש לשקול הפסקת תרופות שהתועלת שלהן מתממשת רק לאחר שנים (כמו סטטינים או ביספוספונטים) אם הן גורמות לעייפות או תופעות לוואי 1.
- Metformin יש להימנע ממנו במטופלים עם אי ספיקת לב ותפקוד כליות לקוי בגלל הסיכון לחמצת לקטית 1.
שלב שלישי: טיפול בירידה התפקודית
יש לחקור באופן שיטתי גורמים הפיכים התורמים לירידה התפקודית, כולל כאב, זיהומים, עצירות, אי שקט שתן, והפרעות מטבוליות 5, 6.
- כאב הוא תורם מרכזי להפרעות התנהגותיות במטופלים שאינם יכולים לתקשר מילולית אי נוחות 5.
- יש לבדוק זיהומי דרכי שתן, דלקת ריאות, וזיהומים אחרים שעלולים להחמיר בלבול 5, 6.
- יש לטפל בהפרעות חושים (שמיעה וראייה) שמגבירות בלבול ופחד 5.
שלב רביעי: אינטרוונציות לא-תרופתיות
יש ליישם שינויים סביבתיים והתנהגותיים לפני שקילת טיפול תרופתי נוסף 5, 6.
- יש להקים שגרה יומית צפויה עם זמנים קבועים לפעילות גופנית, ארוחות, ושינה 6.
- יש להבטיח תאורה מספקת במהלך היום ולהפחית רעש ואור בלילה 6.
- יש להשתמש בטונים רגועים, פקודות פשוטות בשלב אחד, ומגע עדין להרגעה 5, 6.
- יש להתקין ציוד בטיחות כולל מעקות אחיזה ומחצלות אמבטיה 6.
שלב חמישי: ניהול הסירוב לטיפול הפסיכיאטרי
במקרה של סירוב לטיפול פסיכיאטרי, יש להתמקד בבניית אמון, חינוך המטופל והמשפחה, והתאמת הגישה הטיפולית 7, 8.
- יש לחקור את החששות והחרדות של המטופל, ולהבטיח תקשורת אפקטיבית 5.
- יש לדון בסיכונים ובתועלות הצפויות של הטיפול עם המטופל ומקבל ההחלטות הממלא מקום 5.
- יש לשקול גישה של "התאמה מוסכמת הדדית" (MAT) שמשלבת את הצרכים הספציפיים של המטופל, החוויות והאסטרטגיות הקיימות שלו לשימוש בתרופות, ואת השיפוט הקליני של המקצוען 8.
שלב שישי: טיפול תרופתי בתסמינים פסיכיאטריים (אם נדרש)
אם התערבויות לא-תרופתיות לא מספיקות ויש תסמינים חמורים, יש לשקול טיפול תרופתי בזהירות 1, 5.
- עבור תסיסה כרונית ללא תסמינים פסיכוטיים: SSRIs (כמו citalopram או sertraline) הם הטיפול התרופתי המועדף 5.
- עבור תסיסה חמורה עם תסמינים פסיכוטיים או תוקפנות: risperidone במינון נמוך (0.25-0.5 מ"ג) רק אם יש סיכון מיידי לפגיעה 5.
- יש להשתמש במינון האפקטיבי הנמוך ביותר למשך הזמן הקצר ביותר, עם הערכה יומית 5.
- יש לדון בסיכון המוגבר לתמותה (1.6-1.7 פעמים גבוה יותר מפלצבו) לפני תחילת הטיפול 5.
שלב שביעי: מעקב והערכה מחדש
יש להעריך את התגובה לכל התערבות תוך 30 יום, ולשקול הפחתת מינון או הפסקת תרופות פסיכוטרופיות לאחר 4-6 חודשים של שליטה בתסמינים 6, 9.
- יש להשתמש במדדים כמותיים (כמו Cohen-Mansfield Agitation Inventory או NPI-Q) להערכת חומרת הבסיס ומעקב אחר תגובה לטיפול 5.
- יש לנטר תופעות לוואי כולל תסמינים אקסטרה-פירמידליים, נפילות, שינויים מטבוליים, והארכת QT 5.
מלכודות נפוצות שיש להימנע מהן
- אל תוסיף תרופות נוספות מבלי לבצע תחילה deprescribing של תרופות מיותרות או מזיקות 1, 4.
- אל תשתמש בבנזודיאזפינים כטיפול קו ראשון לתסיסה בקשישים, מלבד במקרים של גמילה מאלכוהול או בנזודיאזפינים 5.
- אל תשתמש באנטיפסיכוטיים לתסיסה קלה או להתנהגויות כמו חוסר ידידותיות, טיפול עצמי לקוי, שאלות חוזרות, או נדודים 5.
- אל תמשיך באנטיפסיכוטיים ללא הגבלת זמן - יש לבדוק את הצורך בכל ביקור ולנסות הפחתה אם אינם נחוצים עוד 5.