What is the significance of colonoscopy findings in patients with ulcerative colitis (UC) and Crohn's disease (CD)?

Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığında Kolonoskopi Bulguları

Ülseratif Kolit: Karakteristik Endoskopik Özellikler

Ülseratif kolitte kolonoskopi, rektumdan başlayarak proksimale doğru kesintisiz, sürekli bir inflamasyon paterni gösterir ve hastaların %97'sinden fazlasında rektum tutulumu vardır. 1

Makroskopik Bulgular

• Sürekli, kesintisiz inflamasyon: Rektumdan başlayarak proksimale doğru uzanan, atlama lezyonları olmayan diffüz tutulum 1
• Vasküler patern kaybı: Mukozal inflamasyonun erken belirtisi 2
• Granülarite ve frajilite: Mukoza yüzeyinde granüler görünüm ve kolay kanamaya eğilim 2
• Ülserasyonlar: Yüzeyel, mukoza ve submukoza ile sınırlı 1
• Psödopolipler: Önceki inflamasyon şiddetinin belirteçleri olabilir 2

Histolojik Özellikler

• Kript apsesi: Ülseratif kolitte %41 oranında görülür (Crohn'da %19) 1
• Bazal plazmasitoz, diffüz kript atrofisi ve distorsiyonu: Ülseratif koliti destekleyen bulgular 1
• Granülom yokluğu: Non-kazeifiye granülomlar Crohn'a özgüdür, ülseratif kolitte görülmez 1

Özel Durumlar ve Tuzaklar

• "Backwash ileitis": Pankoliti olan hastaların %20'sinde terminal ileumun birkaç cm'lik hafif inflamasyonu, ülserasyon olmadan görülebilir 2
• Çekal patch: İzole periapendiseal inflamasyon ülseratif kolitte görülebilir ancak atipik özellikler varsa ince bağırsak değerlendirmesi gerektirir 1
• Rektal tutulum: Tedavi edilmemiş ülseratif kolit vakalarının %97'sinden fazlasında rektum tutulumu vardır; rektal korunma Crohn'u düşündürür 1
• Topikal tedavi sonrası rektal korunma: Ampirik topikal tedavi alan hastalarda rektal korunma görülebilir ve Crohn'u taklit edebilir 1

Crohn Hastalığı: Karakteristik Endoskopik Özellikler

Crohn hastalığında kolonoskopi, gastrointestinal traktta herhangi bir yerde görülebilen, atlama lezyonları ile karakterize, segmental, asimetrik ve sıklıkla transmural inflamasyon gösterir. 1

Makroskopik Bulgular

• Atlama lezyonları (skip lesions): Sağlıklı mukoza segmentleri arasında kesintili inflamasyon alanları 1
• Aftöz ülserler: Erken dönem lezyonlar, küçük yüzeyel ülserasyonlar 2
• Longitudinal ülserler: Crohn'a özgü, bağırsak uzun eksenine paralel uzanan ülserler 2
• Kaldırım taşı görünümü (cobblestone appearance): Derin longitudinal ve transvers ülserler arasında ödemli mukoza adacıkları 2
• Derin ülserasyonlar: Kas tabakasına kadar uzanan, transmural inflamasyon 3, 4
• Perianal lezyonlar: Fissürler, fistüller, apseler - Crohn'a özgü bulgular 2
• Striktürler: Terminal ileum veya ileoçekal valv striktürleri 2

Histolojik Özellikler

• Non-kazeifiye granülomlar: Crohn hastalığının ayırt edici özelliği, ülseratif kolitte görülmez 1
• Transmural inflamasyon: Bağırsak duvarının tüm katmanlarını etkiler 1
• Fokal, asimetrik inflamasyon: Biyopsiler içinde ve arasında değişken yoğunlukta inflamasyon 1

Tutulum Paternleri

• Segmental kolon tutulumu: İleoçekal tutulum olmaksızın hastaların %20'sinde görülür 2
• Pankolit benzeri tutulum: Vakaların yaklaşık %5'i ülseratif kolitten ayırt edilemeyen pankolit gösterebilir 2
• İzole ince bağırsak veya üst gastrointestinal tutulum: İyi tanımlanmış paternler 2
• Rektal korunma: Crohn'da yaygın, ülseratif kolit hastalarının sadece %3'üne kadarında görülür 1

Ayırıcı Tanı: Ülseratif Kolit vs Crohn Hastalığı

Vakaların %5-15'inde endoskopik ve histolojik değerlendirme Crohn koliti ile ülseratif koliti ayırt edemez; bu durumlarda kapsül endoskopi ile ince bağırsak lezyonları gösterilerek kesin Crohn tanısı konabilir. 1

Crohn'u Güçlü Destekleyen Bulgular

• Anorektal lezyonlar, longitudinal ve aftöz ülserler, kaldırım taşı görünümü 2
• Diskret ülserler, atlama lezyonları, rektal korunma 2
• Terminal ileum veya ileoçekal valv striktürleri 2
• Pankolit yokluğu 2

Ülseratif Koliti Güçlü Destekleyen Bulgular

• Rektumdan başlayan sürekli inflamasyon, proksimale doğru giderek azalan şiddet 1
• Diffüz mukozal tutulum, atlama lezyonları yokluğu 1
• %97'den fazla vakada rektum tutulumu 1
• Primer sklerozan kolanjit birlikteliği 1

İntestinal Tüberküloz Ayırıcı Tanısı

Kolonoskopik bulgular intestinal tüberküloz ve Crohn hastalığı ayırıcı tanısında oldukça yararlıdır; Crohn için %94.9, intestinal tüberküloz için %88.9 pozitif prediktif değer sağlar. 2

• Crohn'u destekleyen: Anorektal lezyonlar, longitudinal ve aftöz ülserler, kaldırım taşı görünümü 2
• Tüberküloz'u destekleyen: Lokalize tutulum, açık ileoçekal valv, transvers ülserler, skar veya psödopolip 2

Akut Kolit Değerlendirmesi

Akut şiddetli kolitte tanı ve diğer akut kolit nedenlerini dışlamak için en az bir bölgeden biyopsi ile endoskopik değerlendirme esastır; çoğu vakada fleksible sigmoidoskopi yeterlidir ve kolonoskopi ile bağırsak temizliği genellikle önlenebilir. 2

Endikasyonlar ve Güvenlik

• Akut kanlı ishal: Fleksible sigmoidoskopi ile mukozal biyopsi uygun ilk araştırmadır 2
• Enfeksiyöz kolit prevalansı: Akut hemorajik kolit semptomları ile başvuran hastaların %38'inde enfeksiyöz kolit bulunur 2
• Dışkı kültürü sınırlılığı: Sadece %40-60 vakalarda pozitiftir, negatif kültür enfeksiyonu dışlamaz 2
• Kolonoskopi riski: Orta-şiddetli hastalıkta bağırsak perforasyonu riski daha yüksektir, fleksible sigmoidoskopi daha güvenlidir 2

Şiddet Değerlendirmesi

• Derin ülserasyonlar: Endoskopide yaygın ve derin ülserasyonlar varlığı, ülseratif kolitte o yatış sırasında kolektomi riskinde artış ile ilişkilidir 2, 3
• Kurtarma tedavisi öngörüsü: Endoskopi siklosporin veya infliksimab gibi kurtarma tedavisine yanıtı öngörmede yararlı olabilir 2
• Klinik-endoskopik korelasyon: Hem ülseratif kolit hem de Crohn hastalığında akut kolit alevlenmesi sırasında klinik ve endoskopik şiddet indeksleri arasında zayıf korelasyon vardır 2

Enfeksiyöz Komplikasyonlar

• CMV koliti: İmmünsüprese hastalarda değişken bulgular - yamalı eritem ve mikro-erozyonlardan derin ülserler ve psödotümörlere kadar 2
• C. difficile enfeksiyonu: İnflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda psödomembranlar olmayabilir 2
• Süperenfeksiyon: Yerleşik İBH hastalarında alevlenmelerin önemli bir kısmından enterik enfeksiyonlar sorumludur 2

İskemik Kolit Ayırıcı Tanısı

İskemik kolit tanısı vakaların %90'ından fazlasında kolonoskopi ile konabilir ancak akut dönemde riskli olabilir; sigmoidoskopi ile destekleyici radyoloji (abdominal BT) tanı için kullanılabilir. 2

Karakteristik Bulgular

• Normal rektum: İskemik kolitte rektum tipik olarak korunmuştur 2
• Keskin sınırlı segmentler: Özellikle "watershed bölgeleri" (sigmoid kolondan splenik fleksuraya) 2
• Peteşiyal hemorajiler ve longitudinal ülserasyonlar: İskemik kolite özgü bulgular 2
• Hızlı düzelme: Seri muayenelerde hızlı rezolüsyon görülür 2

Tanısal Yaklaşım Algoritması

İlk Değerlendirme

1. Tam ilekolonoskopi: Terminal ileuma kadar, sadece sigmoidoskopi değil 1
2. Çoklu biyopsiler: En az beş bölgeden (ileum, çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid, rektum) - normal görünümlü mukozadan bile 1
3. Etkilenmemiş alanlardan biyopsi: Crohn'a karakteristik inflamatuar alanlar arasındaki korunmuş segmentleri histolojik olarak belgelemek için esastır 1

Laboratuvar ve Görüntüleme

• Tam kan sayımı, CRP, albümin, karaciğer fonksiyon testleri, demir durumu, böbrek fonksiyonu, vitamin B12 1
• Fekal kalprotektin: İnflamatuar bağırsak hastalığı için %93 sensitivite, %96 spesifite; optimal eşik 100 μg/g 1
• Dışkı kültürleri ve C. difficile toksin testi: Tanıyı kesinleştirmeden önce enfeksiyöz taklit edenleri dışlamak için her zaman yapılmalıdır 1
• MRI veya BT enterografi: Tanıda tüm hastalarda ince bağırsak tutulumunu değerlendirmek ve komplikasyonları dışlamak için sistematik olarak yapılmalıdır 1

Belirsiz Vakalar

• Kapsül endoskopi: İlk değerlendirme sonuçsuz kaldığında, sınıflandırılamayan inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastaların %17-70'inde ince bağırsak lezyonlarını göstererek kesin Crohn tanısı koyabilir 1
• Negatif kapsül endoskopi: Gelecekte Crohn hastalığı tanısını kesin olarak dışlamaz 1

Sürveyans Kolonoskopisi

Semptom başlangıcından 8 yıl sonra hastalık yaygınlığını yeniden değerlendirmek ve displazi dışlamak için tüm hastalara tarama kolonoskopisi önerilmelidir. 2

Zamanlama ve Risk Stratifikasyonu

• İlk sürveyans: Semptom başlangıcından 8 yıl sonra 2
• Yüksek riskli hastalar: Her 1-2 yılda bir kolonoskopi (pankolit, endoskopik/histolojik inflamasyon, psödopolipler, kolorektal kanser aile öyküsü) 5
• Düşük riskli hastalar: Her 3-4 yılda bir kolonoskopi 5
• Primer sklerozan kolanjit: Hastalık aktivitesi, yaygınlığı ve süresinden bağımsız olarak, primer sklerozan kolanjit tanısını takiben yıllık sürveyans kolonoskopisi yapılmalıdır 2

Optimal Koşullar

• Remisyon sırasında: Kolonoskopi sürveyansı ideal olarak ülseratif kolit remisyonda iken yapılmalıdır, çünkü aktif inflamasyon mukozal biyopsilerde displazi ile inflamasyonu ayırt etmeyi zorlaştırır 2
• İyi bağırsak hazırlığı: Etkili sürveyans için esastır, aşırı fekal kalıntı varlığında kolonoskopinin tekrarı düşünülmelidir 2
• Yüksek çözünürlüklü endoskopi: Mevcut ise kullanılmalıdır 2
• Kromoendoskopi: Hedefli biyopsilerle displazi tespit oranını artırır 2

Terapötik Endoskopi

Crohn hastalığında striktürlerin endoskopik dilatasyonu, deneyimli ellerde cerrahiye güvenli ve etkili bir alternatiftir ve seçilmiş hastalarda cerrahiden önce düşünülmelidir; en iyi sonuçlar kısa striktürlerde (<4 cm) ve anastomotik striktürlerde elde edilir. 2

Endikasyonlar ve Önlemler

• Malign striktür olasılığı: Mutlaka dışlanmalıdır 2
• Teknik başarı: Farklı serilerde %86-93 arasında bildirilmiştir 2
• Klinik başarı: (Obstrüktif semptomların çözülmesi olarak tanımlanır) %64-70, başarısız prosedürler dahil edildiğinde %78'e yükselir 2