What is the treatment for uveitis (inflammation of the uvea) in a patient with sarcoidosis?

Sarkoidozda Üveit Tedavisi

Sarkoidoza bağlı üveitte ilk basamak tedavi sistemik kortikosteroidlerdir, ancak anterior olmayan (intermediate, posterior veya panüveit) formlarda başlangıçtan itibaren kortikosteroid ile birlikte konvansiyonel immünsüpresif ajan (metotreksat, mikofenolat veya azatioprin) kombinasyonu önerilir. 1, 2

Birinci Basamak: Kortikosteroid Tedavisi

İzole Anterior Üveit

• Topikal prednizolon asetat %1, günde 2-4 kez 1-2 damla olarak başlanır 3
• Korneal penetrasyonu en iyi olan topikal kortikosteroid preparatıdır 3
• 3 aydan uzun süre günde 1-2 damladan fazla gerekiyorsa sistemik tedaviye geçilmelidir 3

Anterior Olmayan Üveit (Intermediate, Posterior, Panüveit)

• Oral prednizon 20-40 mg/gün başlangıç dozu olarak önerilir 1
• Tedavi süresi en az 3-6 ay olmalı, yanıt alınırsa 4-8 hafta içinde kademeli azaltılmalıdır 1
• Kritik uyarı: Uzun süreli kortikosteroid kullanımı önemli toksisiteye yol açar ve 2 yıllık tedavi sonrası hastaların %20-80'inde nüks görülür 4, 1

İkinci Basamak: Kortikosteroid-Koruyucu (Steroid-Sparing) Tedavi

Konvansiyonel İmmünsüpresif Ajanlar

Metotreksat (Grade B öneri):

• İlk tercih edilen steroid-koruyucu ajandır 4, 1
• İnflamasyonu kontrol eder, steroid dozunu azaltır ve görme keskinliğini korur 4
• Hepatotoksisite için düzenli laboratuvar takibi gereklidir 1

Mikofenolat Mofetil (Grade B öneri):

• İnflamasyonu kontrol etmede ve steroid-koruyucu etkide orta düzeyde etkilidir 4
• Genellikle iyi tolere edilir, düşük yan etki oranına sahiptir 4

Azatioprin (Grade B öneri):

• İnflamasyonu kontrol eder ve steroid-koruyucu etki gösterir 4
• Hastaların %17'si etkisizlik, %24'ü yan etkiler nedeniyle ilk yıl içinde tedaviyi bırakır 4

Kalsinörin İnhibitörleri (Siklosporin, Takrolimus) (Grade B öneri):

• İnflamasyonu kontrol etmede etkilidir 4
• Takrolimus siklosporine göre daha iyi tolere edilir (%6'ya karşı %37 yan etki) 4

Kombinasyon Tedavisinin Üstünlüğü

• Anterior olmayan sarkoidoz üveitinde kortikosteroid + konvansiyonel immünsüpresif kombinasyonu, tek başına kortikosteroide göre anlamlı derecede üstündür 2
• 12 aylık tedavi başarısızlığı-serbest sağkalım: Kombinasyon grubunda 0.83, tek kortikosteroid grubunda 0.65 2
• Kombinasyon tedavisi 3. ve 6. ayda anlamlı steroid-koruyucu etki gösterir 2
• Güvenlik profili kabul edilebilir düzeydedir (kombinasyonda %34, tek kortikosteroidde %41 yan etki) 2

Üçüncü Basamak: Biyolojik Ajanlar

Anti-TNF Tedavisi

İnfliksimab (tercih edilen):

• Dirençli oküler sarkoidozda tercih edilen anti-TNF ajanıdır 1
• 6-12 ay sonra tedavi kesildiğinde hastaların yarısından fazlasında nüks görülür 4

Adalimumab (alternatif):

• Alternatif anti-TNF ajanı olarak kullanılabilir 1
• FDA onaylı endikasyonları arasında erişkin ve pediatrik non-enfeksiyöz üveit bulunur 5
• Erişkinlerde: 80 mg yükleme dozu, ardından 1 hafta sonra 40 mg, sonrasında 2 haftada bir 40 mg 5
• Önemli not: Sarkoidoz üveitine özgü çalışmalar sınırlıdır, çoğu çalışma genel non-enfeksiyöz üveiti içerir 4

Etanersept:

• Üveit tedavisinde KULLANILMAMALIDIR 3
• Etkinlik eksikliği ve inflamasyonu kötüleştirebilme riski vardır 3

Biyolojik Tedaviye Geçiş Kriterleri

• 3 ay uygun birinci basamak tedaviye rağmen inflamasyon devam ediyorsa veya kötüleşiyorsa biyolojik ajanlara geçilmelidir 3

Tedavi Algoritması

1. İzole anterior üveit: Topikal prednizolon asetat %1 ile başla

   • 3 aydan uzun süre yüksek doz gerekiyorsa → Sistemik tedaviye geç

2. Anterior olmayan üveit: Oral prednizon 20-40 mg/gün + konvansiyonel immünsüpresif (metotreksat tercih edilir)

   • Yanıt alınırsa: 3-6 ay tedavi, sonra kademeli azaltma
   • Yetersiz yanıt veya nüks: Anti-TNF tedavisine geç (infliksimab tercih edilir)

3. Dirençli hastalık: İnfliksimab veya adalimumab

   • Tedavi kesildiğinde nüks riski yüksek, uzun süreli tedavi gerekebilir

Takip ve Monitörizasyon

• Stabil sistemik tedavi altında minimum 3 ayda bir oftalmolojik muayene gereklidir 3
• İlaç değişikliği veya doz ayarlamasından sonra 1 ay içinde kontrol yapılmalıdır 3
• Görme keskinliği, kistoid maküler ödem ve glokom gelişimi açısından takip edilmelidir 1

Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler

• Enfeksiyöz etiyolojiler dışlanmadan asla sistemik immünsüpresyon başlanmamalıdır 3
• Sistemik kortikosteroidler yalnızca posterior segment tutulumunda immünsüpresif ajanlarla kombine kullanılmalıdır 3
• Topikal kortikosteroidler kısa süreli tedavi olarak kullanılmalı (≤3 ay), glokom ve katarakt riski nedeniyle kesilmesi hedeflenmelidir 4
• Uzun süreli kortikosteroid kullanımı osteonekroz ve adrenal yetmezlik gibi ciddi sistemik yan etkilere yol açabilir 6