Edema Serebral Akut dan Perburukan Neurologis Pasca HD-MTX
Pasien kemungkinan besar mengalami edema serebral masif akibat neurotoksisitas subakut methotrexate yang menyebabkan pergeseran garis tengah (midline shift), suatu kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan intervensi darurat segera. 1, 2
Mekanisme yang Mendasari
- Neurotoksisitas subakut HD-MTX terjadi dalam 12 jam hingga beberapa minggu pasca pemberian, ditandai dengan onset mendadak disfungsi serebral fokal akibat edema sitotoksik transien pada substansia alba 2
- Pencitraan difusi menunjukkan restricted diffusion bilateral simetris pada substansia alba hemisfer serebral tanpa abnormalitas vaskular atau defek perfusi, menunjukkan edema sitotoksik sebagai mekanisme utama 2
- Pada konteks limfoma SSP dengan massa 2 cm dan hemiparesis yang sudah ada, penambahan edema akut dapat dengan cepat memperburuk efek massa dan menyebabkan herniasi 3, 1
Manajemen Darurat Segera
Stabilisasi neurologis harus dimulai dalam hitungan menit:
- Dexamethasone dosis tinggi: 10 mg IV bolus diikuti 4 mg setiap 6 jam IM/IV untuk mengurangi edema peritumoral 1
- Untuk gejala neurologis akut berat, pertimbangkan hingga 100 mg/hari dalam dosis terbagi 1
- Terapi hiperosmolar (mannitol atau saline hipertonik) harus diberikan sambil menunggu respons terhadap steroid dan MTX 1
Evaluasi Diagnostik Mendesak
- MRI otak dengan kontras segera untuk menilai derajat edema dan efek massa 1
- Pemantauan neurologis ketat untuk tanda-tanda herniasi atau perburukan lebih lanjut 1
- Periksa kadar serum MTX untuk memastikan tidak ada delayed clearance atau toksisitas sistemik 1
- Evaluasi fungsi ginjal karena MTX dapat menyebabkan nefrotoksisitas yang memperburuk klirens 1
Pertimbangan Toksisitas MTX
- Tingkat mortalitas keseluruhan 28,2% dilaporkan pada pasien yang menerima HD-MTX 3
- Fungsi ginjal yang berkurang adalah prediktor toksisitas dan mortalitas 3
- Pasien memerlukan hidrasi agresif, alkalinisasi urin, dan leucovorin rescue untuk meminimalkan risiko toksisitas 3
Algoritma Manajemen Berdasarkan Respons
Jika ada perbaikan dalam 24-48 jam:
- Lanjutkan steroid dosis tinggi tetapi hindari tapering cepat untuk mencegah rebound edema 1
- Lakukan MRI serial untuk menilai respons terapi 1
- Dalam kebanyakan kasus, pemulihan dimulai dalam 5-7 hari dan mayoritas pulih pada minggu ke-3 4
Jika tidak ada respons atau terjadi perburukan:
- Pertimbangkan dekompresi bedah jika terjadi herniasi atau perburukan progresif meskipun terapi medis maksimal 1
- Kasus kerusakan neurologis ireversibel dan toksisitas kronis onset lambat telah dilaporkan 4
Peringatan Penting dan Pitfall
- Terapi steroid dosis tinggi hanya boleh dilanjutkan sampai kondisi pasien stabil, biasanya tidak lebih dari 48-72 jam 1
- Pantau komplikasi terkait steroid termasuk perubahan kepribadian, supresi imun, gangguan metabolik, dan insomnia 1
- Leukoensefalopati yang diinduksi MTX dapat berkembang dengan cepat dalam 24-48 jam, menyebabkan kehilangan fungsi motorik progresif hingga quadriplegia 4
- Pencitraan 3,5 bulan kemudian dapat menunjukkan perubahan sinyal T2 hiperintens baru pada substansia alba subkortikal yang sesuai dengan area restricted diffusion sebelumnya 2