Is a medication regimen of telmisartan (angiotensin II receptor antagonist), furosemide (loop diuretic), nifedipine (calcium channel blocker), atorvastatin (statin), and dapagliflozin (SGLT2 inhibitor) adequate for a female patient with hypertension, dyslipidemia, and sequelae of a cerebrovascular event (CVA) with impaired renal function?

Evaluación del Esquema Farmacológico en Paciente con TFG 47 mL/min/1.73 m²

El esquema actual de telmisartán, furosemida, nifedipino, atorvastatina y dapagliflozina es generalmente adecuado para esta paciente con TFG de 47 mL/min/1.73 m², pero requiere ajustes específicos en el monitoreo y potencialmente en la dosis de furosemida. 1

Análisis de Cada Medicamento por TFG

Telmisartán (Bloqueador del Receptor de Angiotensina II)

• No requiere ajuste de dosis con TFG de 47 mL/min/1.73 m² 2, 3
• Está específicamente recomendado en pacientes con hipertensión y enfermedad renal crónica, particularmente en presencia de albuminuria 1
• Proporciona efectos renoprotectores independientes de su efecto antihipertensivo, reduciendo la proteinuria en 20-35% dentro de 3-6 meses 3, 4, 5
• Monitoreo crítico: Verificar creatinina sérica y potasio dentro de 1-2 semanas después del inicio o cambio de dosis 3
• Se espera un aumento modesto de creatinina (10-20%) que es hemodinámico y no indica daño renal a menos que sea persistente 3
• Precaución: Suspender temporalmente durante enfermedad intercurrente, administración de contraste IV, preparación intestinal para colonoscopia, o antes de cirugía mayor 3

Dapagliflozina (Inhibidor SGLT2)

• Puede iniciarse y continuarse con TFG ≥25 mL/min/1.73 m² para protección cardiovascular y renal 6, 1
• Con TFG de 47 mL/min/1.73 m², la dosis estándar de 10 mg una vez al día es apropiada 6
• Importante: A este nivel de TFG (45-59 mL/min/1.73 m²), la eficacia hipoglucemiante está reducida, pero los beneficios cardiovasculares y renales se mantienen 6, 1
• El estudio DAPA-CKD demostró reducción del 39% en el riesgo de deterioro renal sostenido, enfermedad renal terminal o muerte cardiovascular en pacientes con TFG 25-75 mL/min/1.73 m² 6
• Monitoreo esencial:
  • Verificar TFG dentro de 1-2 semanas después del inicio 6
  • Se espera una caída inicial de TFG de 3-5 mL/min/1.73 m² en las primeras 4 semanas, que es transitoria y reversible 6
  • Evaluar estado de volumen antes de iniciar 6
• Suspender temporalmente durante enfermedad aguda, fiebre, vómitos, diarrea, o reducción de ingesta oral 6
• Precaución especial: Retener al menos 3 días antes de cirugía mayor para prevenir cetoacidosis postoperatoria 6

Nifedipino (Bloqueador de Canales de Calcio)

• No requiere ajuste de dosis con TFG de 47 mL/min/1.73 m² 1
• La combinación de bloqueador del receptor de angiotensina (telmisartán) con bloqueador de canales de calcio (nifedipino) es una estrategia recomendada de primera línea 1
• Esta combinación es preferible a la monoterapia para control de presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica 1

Furosemida (Diurético de Asa)

• Consideración importante: Con TFG de 47 mL/min/1.73 m², puede ser necesario ajustar la dosis debido a la adición de dapagliflozina 6
• La dapagliflozina tiene efecto diurético osmótico, lo que puede potenciar el efecto de furosemida y aumentar el riesgo de depleción de volumen 6
• Recomendación: Considerar reducir la dosis de furosemida al iniciar dapagliflozina para prevenir depleción excesiva de volumen 6
• Monitorear cuidadosamente signos de hipovolemia, especialmente en pacientes ancianos 6

Atorvastatina

• No requiere ajuste de dosis con TFG de 47 mL/min/1.73 m² 1
• Está recomendada como terapia de primera línea en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular para reducir eventos cardiovasculares 1
• El objetivo de LDL-C en pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular muy alto es <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) con reducción de al menos 50% 1

Consideraciones Especiales para Secuelas de EVC

• En pacientes hipertensos con evento cerebrovascular agudo previo, el tratamiento antihipertensivo está recomendado inmediatamente después de AIT o varios días después de ictus isquémico 1
• El control de presión arterial objetivo debe ser individualizado, pero generalmente se recomienda PAS <130 mmHg si se tolera, pero no <120 mmHg 1
• La combinación actual de telmisartán, nifedipino y furosemida proporciona control antihipertensivo adecuado para prevención secundaria 1

Monitoreo Requerido con TFG 47 mL/min/1.73 m²

• Función renal: Verificar creatinina sérica y TFG cada 3-6 meses con TFG 45-59 mL/min/1.73 m² 6
• Electrolitos: Monitorear potasio sérico dentro de 1-2 semanas después de iniciar o ajustar telmisartán o dapagliflozina 3, 6
• Albuminuria: Evaluar relación albúmina/creatinina urinaria anualmente 1
• Estado de volumen: Evaluar signos de depleción de volumen, especialmente con la combinación de furosemida y dapagliflozina 6
• Glucosa: Si la paciente tiene diabetes, monitorear glucosa ya que la eficacia hipoglucemiante de dapagliflozina está reducida con TFG <45 mL/min/1.73 m² 6

Precauciones Críticas

• Riesgo de hiperpotasemia: La combinación de telmisartán con TFG reducida aumenta el riesgo 3
  • Si potasio >5.5 mmol/L, reducir dosis de telmisartán a la mitad 3
  • Si potasio ≥6.0 mmol/L, suspender telmisartán inmediatamente 3
• Riesgo de depleción de volumen: La combinación de furosemida y dapagliflozina aumenta significativamente este riesgo 6
• Infecciones genitourinarias: Dapagliflozina aumenta el riesgo de infecciones micóticas genitales (6% vs 1% con placebo) 6
• Cetoacidosis euglucémica: Aunque rara, puede ocurrir con dapagliflozina incluso con glucosa normal 6

Contraindicaciones para Suspensión Temporal

Suspender telmisartán y dapagliflozina durante 3, 6:

• Enfermedad intercurrente aguda con reducción de ingesta oral
• Fiebre, vómitos o diarrea
• Preparación intestinal para colonoscopia
• Administración planificada de contraste IV
• Al menos 3 días antes de cirugía mayor

Algoritmo de Decisión para Ajustes

1. Si TFG permanece ≥45 mL/min/1.73 m²: Continuar todas las medicaciones sin ajuste de dosis 6
2. Si TFG cae a 30-44 mL/min/1.73 m²:
   • Continuar telmisartán sin ajuste 3
   • Continuar dapagliflozina 10 mg para protección cardiovascular/renal (no para control glucémico) 6
   • Monitorear más frecuentemente (cada 1-3 meses) 6
3. Si TFG cae a 25-29 mL/min/1.73 m²:
   • Continuar telmisartán con monitoreo estrecho 3
   • Puede continuar dapagliflozina si ya está en tratamiento 6
4. Si TFG cae <25 mL/min/1.73 m²:
   • Reevaluar telmisartán 3
   • No iniciar dapagliflozina, pero puede continuarse si ya está en tratamiento hasta inicio de diálisis 6