Mecanismo de la Hiponatremia Asociada a Resección Transuretral
Fisiopatología Principal
La hiponatremia asociada a resección transuretral (síndrome de RTU) ocurre por la absorción sistémica de soluciones de irrigación hipotónicas a través de los senos venosos prostáticos abiertos durante la cirugía, resultando en hiponatremia dilucional. 1, 2
Mecanismos Específicos de Absorción
Durante la RTU de próstata, se utilizan grandes volúmenes de soluciones de irrigación hipotónicas (típicamente glicina al 1.5%, sorbitol al 3%, o manitol) para mantener la visualización endoscópica 1, 2
La absorción ocurre cuando estas soluciones penetran directamente al torrente sanguíneo a través de los senos venosos prostáticos que se abren durante la resección del tejido 2
La absorción de pequeñas cantidades de líquido (1-2 litros) ocurre en 5-10% de los pacientes sometidos a RTU prostática, mientras que la absorción a gran escala es rara pero conduce a síntomas severos 2
Componentes Fisiopatológicos Múltiples
Hiponatremia Dilucional
El mecanismo primario es la dilución del sodio sérico por la absorción de agua libre de las soluciones de irrigación hipotónicas 1, 2
La hiponatremia puede desarrollarse rápidamente, con niveles de sodio sérico cayendo hasta 99-116 mEq/L en casos severos 3, 4
Efectos Farmacológicos de los Solutos
Los solutos de irrigación (glicina, sorbitol, manitol) tienen efectos farmacológicos directos más allá del simple efecto de volumen 2
El manitol y el sorbitol pueden crear un "gap osmolal" significativo, resultando en hiponatremia severa sin hipoosmolalidad severa correspondiente 3, 4
En un caso reportado, un paciente desarrolló sodio sérico de 106 mEq/L pero solo hipoosmolalidad leve (269 mosm/kg) debido a sorbitol absorbido, con un gap osmolal de 47 mosm/kg 4
Edema Cerebral
La hiponatremia dilucional aguda conduce a hipoosmolalidad del líquido extracelular, causando movimiento de agua hacia las células cerebrales y edema cerebral 2
Este edema cerebral es responsable de los síntomas neurológicos del síndrome de RTU 2
Factores Adicionales Menos Conocidos
Pérdidas absolutas de sodio: Ocurre excreción urinaria de sodio que promueve una circulación hipocinética 2
Cambios morfológicos cardíacos: Se han documentado alteraciones en el músculo cardíaco que contribuyen a la circulación hipocinética 2
Liberación de ADH relacionada con estrés: La evidencia sugiere participación de liberación de ADH postquirúrgica relacionada con estrés, incluso en ausencia de estímulo osmótico o de volumen 5
Factores de Riesgo y Prevención
Factores que Aumentan la Absorción
Irrigación a alta presión durante el procedimiento 2
Duración prolongada de la cirugía (>60-90 minutos) 1
Resección de próstatas grandes con mayor apertura de senos venosos 1
Medidas Preventivas
La irrigación a baja presión puede reducir la extensión de la absorción de líquido pero no elimina esta complicación 2
Los estudios en animales, voluntarios y pacientes muestran que debe evitarse la irrigación con solución de glicina 2
Las técnicas nuevas, como resectoscopios bipolares y vaporización en lugar de resección de tejido, resultan en un cambio continuo de los prerrequisitos para la absorción de líquido 2
Presentación Clínica
Síndrome de RTU Leve
La absorción de pequeñas cantidades resulta en un síndrome de RTU leve fácilmente pasado por alto 2
Puede presentarse con síntomas sutiles que no requieren cuidados intensivos 2
Síndrome de RTU Severo
La absorción a gran escala conduce a síntomas lo suficientemente severos como para requerir cuidados intensivos 2
Los síntomas pueden incluir confusión, náuseas, vómitos, y en casos severos, convulsiones y coma 1
Un caso reportó desarrollo de insuficiencia hepática aguda transitoria complicando el síndrome de RTU, con transaminasas elevadas a >50,000 U/L 6
Consideraciones Especiales en Poblaciones de Riesgo
Pacientes con enfermedad renal terminal: Pueden desarrollar hiponatremia severa sin hipoosmolalidad severa correspondiente debido a la acumulación de solutos no medidos como sorbitol 4
En estos pacientes, la hemodiálisis ofrece ventajas al corregir la hiponatremia mientras remueve el soluto no medido, previniendo aumentos rápidos en la osmolalidad sérica 4
Implicaciones para el Tratamiento
El tratamiento debe basarse en la administración de solución salina hipertónica en lugar de diuréticos 2
La corrección no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 7
El monitoreo del sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial es esencial en casos severos 1, 7