Manejo de Endometrioma de 2 cm con Deseo de Fertilidad Futura
En una mujer joven con reserva ovárica adecuada, endometrioma de 2 cm, dismenorrea leve y deseo de fertilidad en el futuro, el manejo médico con dienogest 2 mg/día es la estrategia inicial preferida, evitando la cirugía que puede comprometer aún más la reserva ovárica. 1
Justificación del Manejo Conservador Médico
El manejo de endometriomas en pacientes con deseo de fertilidad requiere un equilibrio cuidadoso entre el control de síntomas y la preservación de la reserva ovárica:
La cirugía de endometriomas, incluso cuando se realiza por cirujanos experimentados, conlleva riesgo significativo de daño a la reserva ovárica, ya que frecuentemente se extirpa tejido ovárico normal junto con la pared del endometrioma 2, 3
El tratamiento médico con dienogest ha demostrado reducir significativamente el tamaño de endometriomas (de 44 mm a 34.4 mm en 6 meses) y mejorar la dismenorrea y dispareunia, con la mayor mejoría sintomática en los primeros 3 meses 1
En endometriomas de 2 cm con síntomas leves, la cirugía no está indicada como primera línea, especialmente cuando la paciente tiene reserva ovárica adecuada y desea fertilidad futura 3, 4
Algoritmo de Manejo Específico
Tratamiento Inicial (Primera Línea)
Iniciar dienogest 2 mg/día de forma continua para reducir el tamaño del endometrioma y controlar la dismenorrea 1
Realizar seguimiento ecográfico transvaginal cada 3-6 meses para monitorizar el tamaño del endometrioma y evaluar respuesta al tratamiento 1
Evaluar síntomas de dismenorrea mediante escala visual análoga (EVA) en cada visita de seguimiento 1
Consideraciones para Preservación de Fertilidad
Asesorar sobre criopreservación de ovocitos antes de cualquier intervención quirúrgica, especialmente si existe riesgo de cirugía futura o progresión de la enfermedad 5, 2, 3
La criopreservación de ovocitos es factible en pacientes con endometriosis, aunque pueden requerir múltiples ciclos de estimulación ovárica para obtener un número adecuado de ovocitos 5
Los factores que más afectan el éxito de la preservación de fertilidad son: edad, reserva ovárica, y cirugía ovárica previa 5
Indicaciones para Cirugía (Solo en Casos Seleccionados)
La cirugía debe considerarse únicamente cuando:
Falla del tratamiento médico después de 6 meses con persistencia o aumento del tamaño del endometrioma 1, 3
Síntomas severos refractarios al tratamiento médico que afecten significativamente la calidad de vida 3
Sospecha de malignidad en la evaluación ecográfica 4
Técnica Quirúrgica si se Requiere Cirugía
La ablación con láser o energía de plasma es preferible a la cistectomía en pacientes con deseo de fertilidad, ya que tiene efecto mínimo sobre la reserva ovárica y tasas bajas de recurrencia 4
La cistectomía, aunque tiene menor tasa de recurrencia, conlleva mayor riesgo de disminución de la reserva ovárica y debe reservarse para casos específicos 4
La cirugía debe ser realizada por cirujanos experimentados con técnica microquirúrgica para minimizar el daño al tejido ovárico sano 2, 3
Advertencias Críticas y Errores Comunes a Evitar
No realizar cirugía de rutina en endometriomas pequeños (<3 cm) asintomáticos o con síntomas leves, ya que el daño potencial a la reserva ovárica supera los beneficios 3, 4
Evitar cirugías repetidas en el mismo ovario, ya que esto aumenta exponencialmente el riesgo de falla ovárica prematura 5, 2
No subestimar el impacto de la cirugía en la reserva ovárica, incluso en manos expertas, ya que el tejido ovárico normal frecuentemente se extirpa inadvertidamente 2, 3
Considerar preservación de fertilidad ANTES de cualquier cirugía ovárica, especialmente en casos de endometriomas bilaterales o cirugía previa 5, 2, 3
Seguimiento a Largo Plazo
Cuando la paciente decida buscar embarazo activamente, suspender dienogest y considerar técnicas de reproducción asistida si no hay concepción espontánea en 6-12 meses 5
Si hay progresión de la enfermedad o recurrencia después del tratamiento, reevaluar la estrategia y considerar preservación de fertilidad antes de cirugía adicional 5, 2