Ensefalit Tedavisi: Bilinç Değişikliği Olmayan Hastalar
Bilinç değişikliği olmayan ensefalit hastalarında, asiklovir tedavisinin erken kesilmesi güvenli olabilir, ancak bu karar dikkatli bir klinik ve laboratuvar değerlendirmesi gerektirir. 1
Asiklovir Tedavisinin Güvenli Bir Şekilde Kesilmesi İçin Kriterler
Bilinç değişikliği olmayan immünkompetan hastalarda, aşağıdaki koşulların tümü karşılandığında asiklovir tedavisi kesilebilir 1:
- BOS HSV PCR negatif (semptom başlangıcından >72 saat sonra alınmış)
- Normal MRI (semptom başlangıcından >72 saat sonra yapılmış)
- BOS hücre sayısı <5 x 10⁶/L
- Bilinç durumu normal
Bu kriterlerin hepsi bir arada bulunduğunda, HSV ensefaliti olasılığı çok düşüktür ve tedavi güvenle kesilebilir 1.
Alternatif Yaklaşım: İki Negatif BOS PCR
Eğer yukarıdaki tüm kriterler karşılanmıyorsa (örneğin, BOS pleositozu veya MRI anormallikleri devam ediyorsa), ancak hasta hala bilinç değişikliği göstermiyorsa 1:
- 24-48 saat arayla iki negatif BOS HSV PCR sonucu alındığında asiklovir kesilebilir 1
- Bu yaklaşım, erken dönemde yalancı negatif PCR olasılığını ortadan kaldırır 1
Standart Tedavi Protokolü: Doğrulanmış HSV Ensefaliti
Eğer HSV ensefaliti doğrulanmışsa, bilinç durumundan bağımsız olarak 1, 2, 3:
- Asiklovir 10 mg/kg IV her 8 saatte bir, 14-21 gün süreyle uygulanmalıdır 1, 2, 3
- Tedavi sonunda BOS PCR tekrarı yapılması önerilir 1, 2, 3
- Eğer BOS PCR hala pozitifse, negatif olana kadar haftalık PCR kontrolü ile IV asiklovir tedavisine devam edilmelidir 1
Önemli Klinik Noktalar
Erken Tedavi Kritik Öneme Sahiptir
- Semptom başlangıcından sonra 4 günden önce tedaviye başlanması mortaliteyi %70'ten %8'e düşürür 1, 3
- Hastaneye başvurudan sonra 48 saatten fazla gecikme sonuçları önemli ölçüde kötüleştirir 2, 3
- 30 yaş altı hastalar ve daha az şiddetli nörolojik tutulum gösterenler en iyi sonuçları alır 1, 4
Böbrek Fonksiyonlarının İzlemi
- Asiklovire bağlı nefropati hastaların %20'sinde görülebilir, tipik olarak IV tedavinin 4. gününden sonra 2, 3
- Tedavi boyunca böbrek fonksiyonları düzenli izlenmelidir 2, 3, 4
- Yetersiz hidrasyon nefropati riskini artırır - bu yaygın bir hatadır 2, 3, 5
- Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gereklidir 4
Sık Yapılan Hatalar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Erken BOS PCR'ın Yanlış Yorumlanması
- Semptom başlangıcından <72 saat sonra alınan BOS örneklerinde PCR yalancı negatif olabilir 1
- Tek bir negatif PCR sonucuna dayanarak, klinik şüphe devam ediyorsa tedavi kesilmemelidir 1
Yetersiz Tedavi Süresi
- 10 günlük tedavi sonrası klinik relaps bildirilmiştir 1
- Özellikle 2 yaş altı çocuklarda 21 günlük tedavi önerilir 6
- Yenidoğanlarda daha yüksek doz (20 mg/kg her 8 saatte) kullanılmalı ve mortalite %5'e düşer 1, 3
Alternatif Tanıların Gözden Kaçırılması
- Ensefalit benzeri semptomlar gösteren hastaların %18'inde farklı bir kaynaktan deliryum saptanmıştır 7
- Bakteriyel menenjit mutlaka dışlanmalıdır - gerekirse antibakteriyel tedavi eklenmelidir 2