Causas Inmediatas de Defunción Asociadas a Hidrocefalia y Meningitis Crónica
La herniación cerebral secundaria a hidrocefalia no controlada y las complicaciones cerebrovasculares (infartos cerebrales, hemorragia intracraneal) son las causas inmediatas de muerte más frecuentes en pacientes con meningitis crónica e hidrocefalia.
Mecanismos Fisiopatológicos de Muerte
Hidrocefalia y Herniación Cerebral
La hidrocefalia obstructiva no tratada causa aumento de la presión intracraneal (PIC) que progresa a herniación cerebral fatal, siendo esta la complicación quirúrgicamente tratable más importante que requiere reconocimiento inmediato 1, 2.
La hidrocefalia ocurre en 40-85% de pacientes con meningitis crónica (especialmente tuberculosa y fúngica), con mayor severidad en niños que en adultos 1, 3.
Presiones de líquido cefalorraquídeo ≥250 mm H2O definen la necesidad de intervención urgente o emergente para prevenir herniación y muerte 1.
El edema transependimario y la ventriculomegalia progresiva comprimen estructuras vitales del tronco cerebral, llevando a falla respiratoria y muerte 1.
Complicaciones Cerebrovasculares Letales
Las complicaciones cerebrovasculares ocurren frecuentemente durante la meningitis bacteriana y crónica, incluyendo infartos cerebrales, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal y trombosis de senos venosos 1, 4.
La hemorragia intracraneal se asocia específicamente con el uso de anticoagulantes en pacientes con meningitis, aumentando significativamente la mortalidad 1, 4.
La inflamación granulomatosa y supurativa causa fibrosis del espacio subaracnoideo con obstrucción del flujo de LCR y vasculitis cerebral, resultando en infartos cerebrales extensos 1.
Insuficiencia Respiratoria y Hemodinámica
Un tercio de adultos con meningitis bacteriana desarrollan insuficiencia hemodinámica o respiratoria durante su curso clínico 1.
El shock séptico con coagulopatía contribuye a complicaciones hemorrágicas fatales, especialmente en enfermedad meningocócica 4.
La alteración del estado mental progresiva lleva a compromiso de la vía aérea, hipoventilación y paro respiratorio 1.
Algoritmo de Reconocimiento de Deterioro Fatal
Signos de Alarma Inmediata
Deterioro neurológico agudo: disminución del estado mental, déficits neurológicos focales nuevos, o convulsiones refractarias 1.
Signos de herniación inminente: pupilas asimétricas, postura de descerebración, bradicardia con hipertensión (tríada de Cushing) 1, 2.
Inestabilidad hemodinámica: hipotensión refractaria, shock séptico, lactato >4 mmol/L 4.
Compromiso respiratorio: taquipnea progresiva, hipoxemia, necesidad de soporte ventilatorio 4.
Evaluación Diagnóstica Urgente
La resonancia magnética cerebral es preferible sobre la tomografía computarizada por su resolución superior cuando se sospecha deterioro intracraneal, aunque la TC es más rápida y disponible 1, 2.
Buscar específicamente: ventriculomegalia con edema transependimario, lesiones ocupantes de espacio (empiema subdural, absceso cerebral), hemorragias intracerebrales 1.
La punción lumbar puede mostrar presiones de apertura elevadas (≥250 mm H2O) que requieren reducción inmediata del 50% o hasta 200 mm H2O mediante drenaje de LCR 1.
Intervenciones para Prevenir Muerte Inminente
Manejo Neuroquirúrgico Urgente
En hidrocefalia obstructiva, la colocación de un drenaje ventricular externo está indicada en la mayoría de pacientes para prevenir herniación cerebral 1, 2.
La consulta neuroquirúrgica temprana es obligatoria cuando se identifica hidrocefalia o lesiones ocupantes de espacio en neuroimagen 1, 2.
Retrasar la consulta neuroquirúrgica cuando hay hidrocefalia o lesiones de masa aumenta la mortalidad 2.
En hidrocefalia comunicante con paciente despierto, pueden considerarse punciones lumbares repetitivas o drenaje lumbar externo, aunque pueden no ser necesarias 1.
Manejo Médico de Presión Intracraneal Elevada
Si las punciones lumbares repetidas y la terapia médica con antifúngicos azólicos fallan en estabilizar la presión, deben explorarse procedimientos de derivación lumboperitoneal u otros con neurocirugía 1.
Las punciones lumbares deben repetirse al menos diariamente por 4 días hasta que la presión se estabilice <250 mm H2O 1.
Los corticosteroides (dexametasona o prednisolona) reducen la mortalidad en meningitis tuberculosa cuando se administran en pauta descendente durante 6-8 semanas (recomendación fuerte, certeza moderada) 2.
Prevención de Complicaciones Vasculares
Evitar anticoagulación en pacientes con meningitis activa debido al riesgo significativo de hemorragia intracraneal 1, 4.
Mantener euvolemia con cristaloides intravenosos para optimizar perfusión cerebral 5.
Complicaciones de Derivaciones Ventriculares
Riesgo de Infección y Falla de Derivación
Las complicaciones de cirugía de derivación en pacientes con meningitis tuberculosa e hidrocefalia son altas, con obstrucciones frecuentes e infecciones que requieren revisiones repetidas 3.
La migración del catéter distal de derivación ventriculoperitoneal puede causar meningitis bacteriana recurrente fatal, como se documentó en casos de migración intragástrica 6.
La derivación ventriculoperitoneal en ocho pacientes con infección aguda por criptococo no diseminó la infección al peritoneo ni al torrente sanguíneo, demostrando que los procedimientos de derivación son seguros y efectivos sin necesidad de retrasar hasta curación micológica 7.
Indicaciones de Revisión de Derivación
Pacientes con derivación ventriculoperitoneal que presentan alteración mental nueva o cambiante, náuseas y vómitos, o alteración de la marcha necesitan evaluación para falla de derivación 1.
Realizar punción lumbar para evaluar meningitis o infección bacteriana y medir presión de apertura para valorar indirectamente función de derivación 1.
Pronóstico y Mortalidad
Factores Predictores de Muerte
La mortalidad a largo plazo varía de 10.5% a 57.1% en pacientes con sensorio alterado antes de cirugía, versus 0 a 12.5% en pacientes con sensorio normal 3.
La cirugía para pacientes en grado IV de Vellore se asocia con mal pronóstico y alta mortalidad, siendo su utilidad debatible 3.
La hidrocefalia secundaria a meningitis fúngica aún conlleva alta mortalidad y morbilidad a pesar de antibióticos apropiados y procedimientos de derivación 8.
El pronóstico es particularmente pobre en meningitis cisticercósica con hidrocefalia aguda 1.
Secuelas en Sobrevivientes
Los déficits neurológicos ocurren en aproximadamente 50% de adultos con meningitis bacteriana 4.
Las secuelas severas más comunes incluyen pérdida auditiva (34%), convulsiones (13%), déficits motores (12%), defectos cognitivos (9%), hidrocefalia (7%) y pérdida visual (6%) 1.
Errores Críticos a Evitar
No retrasar la intervención neuroquirúrgica cuando se identifica hidrocefalia o lesiones de masa en neuroimagen, ya que esto aumenta directamente la mortalidad 2.
No subestimar presiones de LCR de 180-250 mm H2O como "no preocupantes" sin monitoreo estrecho, ya que pueden progresar rápidamente a niveles críticos 1.
No asumir que la presión ventricular normal excluye meningitis crónica, ya que puede ser normal en algunos casos 1.
No olvidar que pueden existir pocos o ningún cambio radiográfico asociado con aumento agudo de PIC 1.