What is the recommended dosage of bemiparin (low molecular weight heparin) for a patient with myocardial infarction (MI) and potential impaired renal function?

Dosis de Bemiparina en Infarto de Miocardio

La bemiparina NO está específicamente recomendada en las guías de práctica clínica para el infarto de miocardio; las guías ACC/AHA recomiendan heparina no fraccionada o enoxaparina como anticoagulantes de elección. Sin embargo, si se utiliza bemiparina fuera de las recomendaciones estándar, la dosis debe basarse en los datos farmacodinámicos disponibles y ajustarse según la función renal.

Recomendaciones de Anticoagulación Basadas en Guías

Las guías ACC/AHA establecen que para pacientes con infarto de miocardio:

Para IM con Elevación del ST (STEMI)

• Heparina no fraccionada intravenosa: bolo de 60 U/kg (máximo 4000 U) seguido de infusión de 12 U/kg/hora (máximo 1000 U/hora) cuando se administra con alteplasa, ajustando para mantener aPTT 1.5-2.0 veces el control (50-70 segundos) durante 48 horas 1
• HBPM subcutánea (específicamente enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas) puede considerarse como alternativa aceptable en pacientes <75 años sin disfunción renal significativa (creatinina sérica >2.5 mg/dL en hombres o >2.0 mg/dL en mujeres) 1

Para IM sin Elevación del ST (NSTEMI)

• Heparina no fraccionada: bolo inicial de 60-70 U/kg (máximo 5000 U) seguido de infusión de 12-15 U/kg/hora 1, 2
• HBPM subcutánea: heparina no fraccionada 7500 U dos veces al día o HBPM (enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día) en pacientes no tratados con trombolíticos 1

Dosis de Bemiparina Basada en Evidencia Farmacológica

Si se decide utilizar bemiparina a pesar de no estar en las guías de IM, las dosis terapéuticas establecidas son:

Dosis Terapéutica Estándar

• 115 UI/kg una vez al día por vía subcutánea para tratamiento de trombosis venosa profunda establecida 3, 4
• En estudios clínicos, bemiparina 5000-10,000 UI anti-Xa/día (dependiendo del peso corporal) durante 7-10 días demostró eficacia en el tratamiento de TVP aguda 5

Ajuste por Función Renal (Crítico)

• Función renal normal y ancianos con función renal preservada: no requiere ajuste de dosis 3
• Insuficiencia renal leve (ClCr ≥50 a ≤80 mL/min): no requiere ajuste 3
• Insuficiencia renal moderada (ClCr ≥30 a <50 mL/min): no requiere ajuste 3
• Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min): reducir dosis profiláctica a 2500 UI/24h y reducir dosis terapéutica en 25% (aproximadamente 86 UI/kg) para evitar acumulación y riesgo de sangrado 3

Consideraciones Farmacocinéticas Únicas de Bemiparina

• Bemiparina tiene el peso molecular más bajo (3.6 kDa) de todas las HBPM, resultando en una relación anti-Xa:anti-IIa de 8:1 4, 5
• Vida media más prolongada de todas las HBPM: 5.3 horas comparado con 0.5-1.0 horas para heparina no fraccionada 4
• Biodisponibilidad del 96% con actividad anti-Xa máxima alcanzada en 2-6 horas 4
• La actividad anti-Xa se mantiene hasta 20-24 horas con dosis únicas de 7500-12,500 UI 4
• Solo parcialmente neutralizable con sulfato de protamina, lo cual es una desventaja crítica en caso de sangrado 4

Trampas Críticas a Evitar

• Nunca usar HBPM en pacientes >75 años que reciben terapia fibrinolítica debido al riesgo aumentado de sangrado 1
• Nunca usar HBPM como alternativa a heparina no fraccionada en pacientes con disfunción renal significativa que reciben fibrinolíticos 1
• No administrar bemiparina en sangrado activo no controlado, como en pacientes con evacuación reciente de coágulos vesicales 6
• La bemiparina tiene neutralización incompleta con protamina, lo que complica el manejo de complicaciones hemorrágicas 4
• En infarto de ventrículo derecho con hipotensión, evitar anticoagulación agresiva inicial hasta lograr estabilización hemodinámica con líquidos intravenosos 7

Algoritmo de Decisión Práctica

Si el paciente tiene IM y función renal normal:

1. Preferir heparina no fraccionada IV o enoxaparina según guías ACC/AHA 1
2. Si se usa bemiparina: 115 UI/kg SC una vez al día 3

Si el paciente tiene IM e insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min):

1. Preferir heparina no fraccionada IV con monitoreo de aPTT 1
2. Si se usa bemiparina: reducir dosis en 25% (aproximadamente 86 UI/kg SC) 3

Si el paciente tiene IM y sangrado reciente o riesgo alto de sangrado:

1. Considerar intervención coronaria percutánea primaria sin trombolíticos 6
2. Minimizar o diferir anticoagulación hasta control del sangrado 6
3. Si se requiere anticoagulación: heparina no fraccionada IV con dosis conservadora y monitoreo estrecho 6