Dosis de Remimazolam para Inducción en Estenosis Aórtica Severa
Para la inducción anestésica en pacientes con estenosis aórtica severa programados para cirugía cardíaca, se recomienda una infusión de remimazolam a 6 mg/kg/h combinada con remifentanilo 0.25 μg/kg/min, con vasopresores preparados para administración inmediata. 1
Protocolo de Inducción Específico
Dosis de inducción:
- Infusión continua de remimazolam a 6 mg/kg/h hasta pérdida de consciencia 1, 2
- Remifentanilo 0.25 μg/kg/min en infusión simultánea para analgesia 1
- La pérdida de consciencia ocurre aproximadamente a los 80 segundos (rango 69-86 segundos) después de iniciar la infusión 1
Dosis de mantenimiento:
- Remimazolam 0.3-1.0 mg/kg/h en infusión continua 3, 4
- La dosis más comúnmente utilizada es 1.0 mg/kg/h para mantenimiento 3
- En pacientes muy ancianos, se han utilizado dosis tan bajas como 0.3 mg/kg/h con éxito 4
Manejo Hemodinámico Durante la Inducción
Soporte vasopresor anticipado:
- Preparar efedrina y fenilefrina antes de iniciar la inducción 1, 2
- En estudios con pacientes con estenosis aórtica severa, 14 de 20 pacientes requirieron vasopresores durante la inducción 1
- Las dosis típicas necesarias fueron: efedrina 0-4 mg y fenilefrina 0-0.1 mg 1
- Remimazolam requiere significativamente menos vasopresores que propofol/sevoflurano o midazolam/propofol durante la inducción 2
Patrón hemodinámico esperado:
- La presión arterial media disminuye gradualmente después de la pérdida de consciencia 1
- La presión arterial se recupera inmediatamente después de la intubación traqueal 1
- El índice cardíaco se preserva con dosis bajas de noradrenalina en infusión continua si es necesario 5
Ventajas Específicas en Estenosis Aórtica Severa
Perfil hemodinámico favorable:
- Remimazolam causa menos hipotensión que propofol durante la inducción 1
- Durante el mantenimiento, requiere menos noradrenalina (0.019 μg/kg/min) comparado con propofol/sevoflurano (0.042 μg/kg/min) o midazolam/propofol (0.048 μg/kg/min) 2
- Preserva el gasto cardíaco mejor que otros agentes anestésicos 5
Seguridad demostrada:
- En series de casos de pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a TAVI, todos los pacientes completaron el procedimiento sin complicaciones hemodinámicas mayores 3
- No se han reportado eventos adversos graves como bradicardia severa (<40 lpm), arritmias potencialmente mortales, isquemia miocárdica o reacciones anafilácticas 1
- Es seguro incluso en pacientes muy ancianos (92-96 años) sometidos a cirugía híbrida de TAVI más revascularización coronaria 4
Consideraciones Críticas de Seguridad
Monitoreo obligatorio según FDA:
- Monitoreo continuo de signos vitales durante la sedación y período de recuperación 6
- Capnografía, oximetría de pulso y evaluación clínica continuas 6
- Personal entrenado en manejo de obstrucción de vía aérea, hipoventilación y apnea debe estar presente 6
Equipamiento requerido:
- Oxígeno suplementario, drogas de resucitación y equipo de ventilación bolsa-válvula-mascarilla deben estar inmediatamente disponibles 6
- Agente reversor de benzodiazepinas (flumazenil) debe estar inmediatamente disponible 6
Advertencias Específicas
Riesgo de depresión respiratoria:
- El uso concomitante con opioides analésicos puede resultar en sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte 6
- Monitorear continuamente la profundidad de sedación y depresión respiratoria 6
Ajustes para pacientes ASA III-IV:
- Aunque la etiqueta FDA recomienda dosis reducidas (2.5-5 mg para inducción) para pacientes ASA III-IV en sedación procedural 6, los estudios en cirugía cardíaca han utilizado exitosamente 6 mg/kg/h en pacientes ASA IV con estenosis aórtica severa 1
- La diferencia radica en que estos pacientes reciben soporte vasopresor proactivo y monitoreo hemodinámico invasivo 1, 2