What is the appropriate treatment and dosage for an adult patient presenting with constipation?

Tratamiento del Estreñimiento en Adultos

Para el estreñimiento crónico idiopático en adultos, inicie con polietilenglicol (PEG) 17 gramos una vez al día mezclado en 8 onzas de agua, que puede continuarse a largo plazo y titularse hasta dos veces al día si es necesario. 1

Signos y Síntomas del Estreñimiento

Los síntomas del estreñimiento varían entre pacientes e incluyen:

• Esfuerzo excesivo durante la defecación 2
• Heces duras o difíciles de evacuar 2
• Sensación de evacuación incompleta 2
• Necesidad de maniobras digitales para facilitar la evacuación 2
• Defecación infrecuente (menos de 3 veces por semana) 2
• Sensación de bloqueo anorrectal 3

Es importante descartar impactación fecal, obstrucción intestinal, hipercalcemia, hipopotasemia, hipotiroidismo y diabetes mellitus antes de iniciar tratamiento. 4

Algoritmo de Tratamiento

Primera Línea: Laxantes Osmóticos

Polietilenglicol (PEG) es el tratamiento de primera elección:

• Dosis inicial: 17 gramos (aproximadamente 1 cucharada colmada) una vez al día mezclado en 8 onzas (240 mL) de agua 1
• Titulación: Si no hay respuesta después de 48 horas, puede aumentarse a dos veces al día 1
• Meta terapéutica: Lograr 1 evacuación no forzada cada 1-2 días 4, 1
• Duración: Puede continuarse a largo plazo con respuesta duradera a 6 meses 5

Alternativas osmóticas si PEG no es tolerado:

• Óxido de magnesio: 400-800 mg diarios inicialmente, puede aumentarse hasta 1,000-1,500 mg diarios según respuesta 5

  • Contraindicación crítica: Insuficiencia renal significativa por riesgo de hipermagnesemia fatal 5
  • Requiere hidratación adecuada 5

• Citrato de magnesio: 240 mL (8 onzas) diarios, puede titularse según respuesta 5

  • Contraindicaciones: Dolor abdominal de causa desconocida, obstrucción intestinal sospechada, enfermedad gastrointestinal (íleo, colitis isquémica), insuficiencia renal 5

• Lactulosa: 15-30 mL (10-20 gramos) una vez al día, puede aumentarse hasta 30-60 mL dos a cuatro veces al día 4, 5, 6

  • Es el único agente osmótico específicamente estudiado en embarazo 5
  • Dosis para adultos: 2-3 cucharadas (30-45 mL) tres o cuatro veces al día 6

Segunda Línea: Laxantes Estimulantes

Si el estreñimiento persiste después de 4 semanas con laxantes osmóticos, agregue laxantes estimulantes:

• Bisacodilo: 5-10 mg diarios, puede aumentarse hasta 10-15 mg dos a tres veces al día 4, 1

  • Disponible en tabletas o supositorios 4
  • Aumenta las evacuaciones espontáneas completas en 2.54 por semana 1

• Senósidos (senna): 15-30 mg diarios al acostarse 1

  • Contrario a creencias previas, no hay evidencia clínica o animal de daño al músculo intestinal o neuronas mientéricas con uso prolongado 4

• Picosulfato de sodio: Estimula nervios sensoriales en colon proximal 4

Advertencia importante: Evite docusato (ablandador de heces) ya que no ha demostrado beneficio en la literatura disponible y es menos efectivo que senósidos solo. 4, 1

Consideraciones sobre Fibra

• No se recomienda fibra suplementaria medicinal (psyllium, salvado) para la mayoría de los casos, ya que es inefectiva y puede empeorar el estreñimiento 4, 1
• La fibra solo puede considerarse en estreñimiento leve con bajo consumo dietético de fibra 1
• Mantener ingesta dietética adecuada de fibra es recomendable, pero los suplementos de fibra medicinal no son efectivos 4

Tercera Línea: Terapias Avanzadas

Para estreñimiento refractario a laxantes convencionales:

• Antagonistas periféricos de receptores mu-opioides (para estreñimiento inducido por opioides):

  • Metilnaltrexona: 0.15 mg/kg de peso corporal cada dos días (no más de una vez al día) 4
  • Naloxegol o naldemedina 4
  • Estos agentes mantienen el control del dolor mientras alivian el estreñimiento 4

• Prucalopride (agonista 5-HT4): 2 mg una vez al día después del fracaso de tratamientos de primera línea 1

  • No tiene los riesgos cardíacos de cisaprida o tegaserod ya que no afecta el intervalo QT 4

• Lubiprostona o linaclotida como agentes de segunda línea 4

  • Contraindicación: No usar en obstrucción intestinal mecánica conocida o sospechada 4

Manejo del Estreñimiento Inducido por Opioides

El estreñimiento inducido por opioides debe anticiparse y tratarse profilácticamente:

• Profilaxis: Laxante estimulante (senósidos) o PEG 17 gramos con 8 onzas de agua dos veces al día 4
• Los pacientes no desarrollan tolerancia al estreñimiento por opioides, por lo que se requiere régimen intestinal continuo 4
• No use docusato: Agregar docusato a senósidos es menos efectivo que senósidos solo 4

Medidas Adicionales

Si el estreñimiento persiste después de tratamiento inicial:

• Reevaluar para descartar impactación u obstrucción 5
• Evaluar otros medicamentos con potencial de causar estreñimiento 4
• Considerar enemas con fosfato de sodio, solución salina o agua corriente 4
  • Precaución: Usar con moderación por riesgo de anormalidades electrolíticas 4
  • Evitar: Supositorios rectales o enemas en pacientes con neutropenia o trombocitopenia 4, 5
  • Limitar enemas con fosfato de sodio a máximo una vez al día en pacientes con riesgo de disfunción renal 4

Si se sospecha gastroparesia:

• Considerar agregar agente procinético como metoclopramida 4

Para impactación fecal:

• Supositorios de glicerina o desimpactación manual 4

Errores Comunes a Evitar

• No use laxantes osmóticos en obstrucción intestinal conocida o sospechada 5
• No use sales de magnesio en insuficiencia renal por riesgo de hipermagnesemia fatal 5
• No confíe en docusato como tratamiento efectivo 4, 1
• No use fibra suplementaria en la mayoría de los casos ya que puede empeorar el estreñimiento 4, 1
• Evite procedimientos rectales en pacientes con neutropenia o trombocitopenia 4, 5
• Descarte obstrucción intestinal antes de iniciar cualquier laxante 4, 5

Medidas No Farmacológicas

• Aumentar ingesta de líquidos 4
• Incrementar actividad física cuando sea apropiado 4
• Mantener ingesta dietética adecuada de fibra (no suplementos medicinales) 4