What are the pharmacological treatments and cardioversion options for patients with tachyarrhythmias according to the latest American Heart Association (AHA) guidelines?

Tratamiento Farmacológico y Cardioversión de Taquiarritmias según Guías AHA

Evaluación Inicial y Estabilidad Hemodinámica

La cardioversión eléctrica sincronizada inmediata está indicada cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinámica (hipotensión sintomática, isquemia miocárdica en curso, angina o insuficiencia cardíaca), independientemente del tipo de taquiarritmia. 1

• Para fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular rápida que no responde a medidas farmacológicas y presenta isquemia miocárdica, hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardíaca, se recomienda cardioversión eléctrica inmediata con sincronización de onda R 1
• La cardioversión eléctrica inmediata también está indicada en FA con preexcitación cuando ocurre taquicardia muy rápida o inestabilidad hemodinámica 1
• Para pacientes sin inestabilidad hemodinámica, la cardioversión está recomendada cuando los síntomas de FA son inaceptables para el paciente 1

Taquicardia Supraventricular de Complejo Estrecho

Manejo Agudo

La adenosina intravenosa es el fármaco de primera línea para taquicardia supraventricular (TSV) después de maniobras vagales, con una dosis de 6 mg en bolo IV rápido seguido de lavado con solución salina, pudiendo repetirse con 12 mg si no hay respuesta después de 1-2 minutos. 2, 3

• Las maniobras vagales (Valsalva o masaje del seno carotídeo) deben intentarse primero, con una tasa de éxito de aproximadamente 28% 2, 1
• La adenosina termina aproximadamente 95% de los casos de taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV) 2, 3
• La adenosina tiene una vida media muy corta, resultando en efectos hemodinámicos sostenidos mínimos 2

Control de Frecuencia en Fibrilación Auricular

Para control agudo de frecuencia en FA con respuesta ventricular rápida, los betabloqueadores IV o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamil) son los fármacos de elección. 1, 3

• Metoprolol: 2.5-5.0 mg IV en bolo durante 2 minutos, hasta 3 dosis 1
• Esmolol: 500 mcg/kg IV en bolo durante 1 minuto, luego 50-300 mcg/kg/min IV 1
• Diltiazem: 0.25 mg/kg IV en bolo durante 2 minutos, luego 5-15 mg/h 1
• Verapamil: 0.075-0.15 mg/kg IV en bolo durante 2 minutos 1

Cardioversión Farmacológica

La amiodarona es una opción razonable para cardioversión farmacológica de FA, administrada como 300 mg IV durante 1 hora, seguido de 10-50 mg/h durante 24 horas. 1

• Flecainida, propafenona e ibutilida IV son útiles para conversión farmacológica de FA o flutter auricular, siempre que no existan contraindicaciones 1
• El enfoque "pill-in-the-pocket" con dosis oral única de propafenona o flecainida puede administrarse para terminar FA persistente fuera del hospital en pacientes seleccionados sin disfunción del nodo sinusal o AV, bloqueo de rama, prolongación del intervalo QT, síndrome de Brugada o cardiopatía estructural 1
• Antes de iniciar medicación antiarrítmica, debe administrarse un betabloqueador o antagonista de canales de calcio no dihidropiridínico para prevenir conducción AV rápida en caso de que ocurra flutter auricular 1

La digoxina y el sotalol pueden ser dañinos cuando se usan para cardioversión farmacológica de FA. 1

Taquicardia de Complejo Ancho (Taquicardia Ventricular)

Taquicardia Ventricular Monomórfica Estable

Para taquicardia ventricular (TV) monomórfica hemodinámicamente estable, la amiodarona combinada con betabloqueadores es el tratamiento de primera línea, con una dosis de 150 mg IV durante 10 minutos, seguido de infusión de 1.0 mg/min durante 6 horas, luego mantenimiento a 0.5 mg/min. 4, 3

• La lidocaína es una alternativa, especialmente cuando la TV se relaciona con isquemia miocárdica, con dosis de 1.0-1.5 mg/kg en bolo, pudiendo repetirse con bolos suplementarios de 0.5-0.75 mg/kg cada 5-10 minutos hasta una dosis total máxima de 3 mg/kg, seguido de infusión de 2-4 mg/min 1, 4
• La procainamida está recomendada para TV monomórfica estable sin insuficiencia cardíaca severa o infarto agudo, con infusión de carga de 20-30 mg/min hasta 12-17 mg/kg, seguido de infusión de 1-4 mg/min 1, 3, 4

Taquicardia Ventricular Inestable

Para TV con pulso pero inestable hemodinámicamente, se debe realizar cardioversión eléctrica sincronizada inmediata (100J, 200J, 360J) con sedación si el paciente está consciente. 4

Fibrilación Ventricular/TV sin Pulso

• El tratamiento farmacológico de FV/TV sin pulso es secundario a la desfibrilación temprana 1
• La administración de fármacos antiarrítmicos se considera en casos de FV/TV sin pulso refractaria, cuando la cardioversión no ocurre después de 12 choques de corriente continua con soporte vital avanzado apropiado 1
• El magnesio puede ser efectivo para FV/TV, particularmente cuando estos ritmos están asociados con infarto agudo de miocardio, con dosis de 8 mmol en bolo seguido de infusión de 2.5 mmol/h 1

Taquicardia Auricular Focal

Tratamiento Agudo

La terapia aguda usual para taquicardia auricular (TA) consiste en betabloqueadores IV o bloqueadores de canales de calcio para terminación (rara) o para lograr control de frecuencia a través de bloqueo AV. 1

• En raras ocasiones, las TA pueden terminarse con maniobras vagales 1
• Una proporción significativa de TA terminará con adenosina 1
• Para pacientes con TA automática, la estimulación auricular (o adenosina) puede resultar en enlentecimiento transitorio post-estimulación pero sin terminación de la taquicardia 1
• La cardioversión eléctrica rara vez termina TA automáticas, pero puede ser exitosa para aquellas en las que el mecanismo de taquicardia es micro-reentrada o automaticidad desencadenada 1

Terapia Farmacológica a Largo Plazo

Se recomienda terapia inicial con bloqueadores de canales de calcio o betabloqueadores porque estos agentes pueden ser efectivos y tienen efectos secundarios mínimos. 1

• Si estos fármacos no tienen éxito, pueden probarse agentes clase Ia, clase Ic (flecainida y propafenona) en combinación con un agente bloqueador del nodo AV, o agentes clase III (sotalol y amiodarona) 1
• El beneficio potencial debe equilibrarse con los riesgos potenciales de proarritmia y toxicidad 1
• Los agentes clase Ic deben usarse solo después de excluir enfermedad arterial coronaria, ya que las TA a menudo ocurren en pacientes mayores y en el contexto de cardiopatía estructural 1

Precauciones Críticas y Contraindicaciones

Nunca usar verapamil o diltiazem en TV sospechada o FA preexcitada, ya que pueden causar colapso hemodinámico. 3, 1

• La cardioversión eléctrica está contraindicada en pacientes con toxicidad digitálica o hipopotasemia 1
• Evitar agentes antiarrítmicos clase IC (flecainida y propafenona) en pacientes con infarto previo o síndrome coronario agudo 4, 1
• La digoxina, betabloqueadores, diltiazem, verapamil y amiodarona están contraindicados en pacientes con FA preexcitada ya que pueden aumentar el riesgo de fibrilación ventricular 1
• La amiodarona está contraindicada para tratamiento agudo de FA preexcitada o durante el embarazo 1

Optimización de la Cardioversión Eléctrica

El pretratamiento con amiodarona, flecainida, ibutilida, propafenona o sotalol puede ser útil para mejorar el éxito de la cardioversión eléctrica y prevenir FA recurrente. 1

• En pacientes que recaen a FA después de cardioversión exitosa, puede ser útil repetir el procedimiento después de la administración profiláctica de medicación antiarrítmica 1
• La repetición frecuente de cardioversión eléctrica no está recomendada para pacientes que tienen períodos relativamente cortos de ritmo sinusal entre recaídas de FA después de múltiples procedimientos de cardioversión a pesar de terapia antiarrítmica profiláctica 1