Manejo Inicial de la Ascitis Refractaria
Para pacientes con ascitis refractaria por enfermedad hepática, la paracentesis terapéutica seriada con reposición de albúmina (6-8 g por litro removido) es el tratamiento de primera línea, mientras se evalúa simultáneamente para trasplante hepático, que ofrece la única cura definitiva. 1
Definición y Diagnóstico de Ascitis Refractaria
La ascitis refractaria se define como sobrecarga de líquido que cumple criterios específicos 2:
- Resistente a diuréticos: No responde a dieta restringida en sodio (<90 mmol/día) y dosis máximas de diuréticos (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día) durante al menos 1 semana 2
- Recurrencia rápida: Reaparición de ascitis grado 2 o 3 dentro de 4 semanas después de paracentesis terapéutica 2
- Intolerancia a diuréticos: Desarrollo de complicaciones que impiden alcanzar dosis efectivas (encefalopatía, creatinina >2.0 mg/dL, sodio <125 mmol/L, potasio >6.0 mmol/L) 2
Criterios objetivos de falta de respuesta: Pérdida de peso <0.8 kg en 4 días con excreción urinaria de sodio menor que la ingesta 2
Tratamiento de Primera Línea
Paracentesis Terapéutica Seriada
La paracentesis de gran volumen con albúmina es el tratamiento inicial más efectivo y seguro 2, 1:
- Realizar paracentesis cada 2-3 semanas según necesidad 1, 2
- Remover todo el volumen necesario para aliviar síntomas 1
- Administrar albúmina intravenosa 6-8 g por litro de ascitis removida para prevenir disfunción circulatoria post-paracentesis 1, 2, 3
- Volúmenes >5 litros requieren obligatoriamente reposición con albúmina 2
Restricción de Sodio Continua
- Mantener restricción estricta de sodio <88 mmol/día (2000 mg/día o aproximadamente 5 g de sal/día) incluso con ascitis refractaria 1, 3
- Equivalente a dieta "sin sal agregada" 3
Soporte Nutricional Agresivo
Mantener nutrición óptima es crítico 1:
- Proteína: 1.2-1.5 g/kg/día 1, 3
- Carbohidratos: 2-3 g/kg/día 1, 3
- Calorías totales: 35-40 kcal/kg/día 1, 3
- Agregar colación nocturna de 200 kcal para mejorar estado nutricional 1, 3
Evaluación Inmediata para Trasplante Hepático
Todos los pacientes con ascitis refractaria deben ser referidos inmediatamente para evaluación de trasplante, ya que esta es la única cura definitiva 1, 2:
- La mediana de supervivencia con ascitis refractaria es aproximadamente 6 meses 2
- El trasplante hepático es la única modalidad asociada con mejoría en supervivencia 4, 5
- Pacientes pueden tener mal pronóstico incluso con MELD relativamente bajo (<18), lo que es importante para priorización en lista de trasplante 2
Opciones de Tratamiento Avanzado
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Considerar TIPS en pacientes seleccionados con función hepática preservada y sin contraindicaciones 1, 2:
- Indicado en pacientes que fallan repetidamente a paracentesis de gran volumen 4
- Requiere función hepática relativamente preservada 4, 5
- Descomprime el sistema portal reduciendo la presión portal 2
- Puede ser superior a paracentesis seriada en reducir necesidad de procedimientos repetidos y mejorar calidad de vida 6
Contraindicaciones importantes: Encefalopatía hepática severa, insuficiencia hepática avanzada, disfunción cardíaca 2
Manejo de Diuréticos en Ascitis Refractaria
- Continuar diuréticos solo si inducen natriuresis efectiva (excreción urinaria de sodio >78 mmol/día) 2
- Suspender si causan complicaciones significativas 2
- En insuficiencia renal comórbida: reducir espironolactona a la mitad si creatinina >2.5 mg/dL, suspender completamente si >3.5 mg/dL 1
Medicamentos a Evitar Estrictamente
Los siguientes fármacos empeoran la ascitis refractaria y deben evitarse absolutamente 2, 1:
- AINEs (antiinflamatorios no esteroideos): Reducen excreción urinaria de sodio e inducen azotemia, pueden convertir pacientes de sensibles a refractarios a diuréticos 2, 3
- Inhibidores de la ECA y antagonistas de receptores de angiotensina: Empeoran función renal y reducen eficacia de diuréticos 1
Consideraciones Pronósticas Críticas
- Menos del 10% de pacientes con cirrosis y ascitis son refractarios a terapia médica estándar 2
- Factores asociados con mal pronóstico: presión arterial baja, sodio sérico bajo, sodio urinario bajo, puntaje Child-Pugh alto 2
- El desarrollo de ascitis como complicación de cirrosis se asocia con mal pronóstico; 20% mueren en el primer año del diagnóstico 3
Algoritmo de Manejo Práctico
- Confirmar refractariedad: Verificar cumplimiento con restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos por ≥1 semana 2
- Iniciar paracentesis terapéutica seriada con albúmina 6-8 g/L removido 1, 2
- Referir inmediatamente para evaluación de trasplante 1, 2
- Evaluar candidatura para TIPS si función hepática preservada y fallas repetidas a paracentesis 1, 4
- Mantener soporte nutricional agresivo y restricción de sodio 1, 3
- Evitar absolutamente AINEs y otros nefrotóxicos 2, 1