Monitoreo Ecocardiográfico Transesofágico Básico en Estenosis Aórtica Severa
El anestesiólogo debe realizar un monitoreo ecocardiográfico transesofágico enfocado en la función ventricular, el volumen intravascular, la severidad de la estenosis aórtica, la función de la válvula mitral, y la detección inmediata de complicaciones catastróficas como taponamiento pericárdico o disección aórtica durante la anestesia cardíaca. 1, 2
Evaluación Basal Pre-Procedimiento
Antes de la inducción anestésica, el ETE debe documentar:
Función ventricular izquierda: Evaluar la fracción de eyección y la presencia de anomalías regionales o globales de la contractilidad, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de descompensación hemodinámica 1
Severidad de la estenosis aórtica: Confirmar el área valvular aórtica (AVA) por ecuación de continuidad, gradiente medio transvalvular, y velocidad pico del jet aórtico. El AVA por ecuación de continuidad y el índice adimensional son más confiables que los gradientes durante el monitoreo intraoperatorio 3
Válvula mitral: Evaluar la morfología y función mitral, incluyendo el grado de regurgitación mitral basal, ya que puede empeorar durante la manipulación hemodinámica 1
Geometría del TSVI: Identificar hipertrofia septal basal marcada que puede complicar el manejo hemodinámico y aumentar el riesgo de obstrucción dinámica del tracto de salida 1
Volumen intravascular: Evaluar el tamaño de las cavidades ventriculares y el colapso de la vena cava inferior para guiar la reposición de volumen 1
Monitoreo Continuo Intraoperatorio
Durante el mantenimiento anestésico, el ETE debe vigilar:
Función ventricular: Monitoreo continuo de la contractilidad global y regional del ventrículo izquierdo y derecho para detectar isquemia o disfunción ventricular 1
Estado de volumen: Evaluar el tamaño del ventrículo izquierdo y el colapso de las paredes ventriculares que sugieren hipovolemia, especialmente crítico en estenosis aórtica severa donde la precarga debe mantenerse adecuada 1
Regurgitación mitral: Vigilar cambios en la severidad de la regurgitación mitral que pueden ocurrir con manipulación hemodinámica o isquemia 1
Derrame pericárdico: Excluir continuamente la presencia de derrame pericárdico y signos de taponamiento, especialmente durante manipulación del corazón 1
Detección de Complicaciones Críticas
El ETE debe identificar inmediatamente:
Taponamiento cardíaco: Evaluar fisiología de taponamiento y posible etiología (perforación de cámara, disección aórtica) mediante visualización del pericardio y colapso diastólico de cavidades 1
Disección o ruptura aórtica: Examinar la raíz aórtica y aorta ascendente para detectar hematoma periaórtico, disección o ruptura 1
Isquemia miocárdica: Evaluar anomalías regionales de la contractilidad que sugieren isquemia, particularmente en el contexto de hipotensión o taquicardia 1
Embolismo: Detectar aire intracardíaco o émbolos que puedan comprometer la perfusión coronaria o cerebral 1
Consideraciones Técnicas Específicas
Mediciones críticas durante el monitoreo:
Diámetro del TSVI: Esta es la mayor fuente de error en la ecuación de continuidad porque se eleva al cuadrado. Debe medirse en la base de las cúspides aórticas o 1-5 mm por debajo 4
Presión arterial sistémica: La hipertensión puede interferir con la evaluación Doppler de la severidad de la estenosis. Registrar la presión arterial durante el examen 1, 4
Área del TSVI: El TSVI frecuentemente es elíptico, no circular. La ecocardiografía 3D transesofágica puede planimetrar directamente el área del TSVI para evitar subestimación 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores frecuentes en el monitoreo:
Subestimación de gradientes bajo anestesia: Los gradientes medios y la velocidad pico del jet pueden reducirse significativamente bajo anestesia general (de 56.4 a 39.8 mmHg en estudios), llevando a subestimación de la severidad en hasta 74.5% de pacientes. Confiar en el AVA por ecuación de continuidad y el índice adimensional que permanecen confiables 3
Hipovolemia no reconocida: En estenosis aórtica severa, la precarga debe mantenerse meticulosamente. El colapso de las paredes ventriculares indica hipovolemia crítica que requiere corrección inmediata 1
Taquicardia: Evitar taquicardia que reduce el tiempo diastólico y compromete el llenado ventricular y la perfusión coronaria. Mantener frecuencia cardíaca controlada 1, 5
Vasodilatación excesiva: Evitar vasodilatadores que reducen la precarga y la postcarga, comprometiendo el gasto cardíaco en estos pacientes 1, 5