What's the next step for a patient with anxiety who showed brief improvement in week 4 with escitalopram (escitalopram), but has since had no better days heading into week 6?

Volgende Stappen voor Angstbehandeling met Escitalopram

Verhoog de escitalopram dosis naar 20 mg per dag en voeg cognitieve gedragstherapie (CGT) toe, aangezien de patiënt slechts een korte, gedeeltelijke verbetering in week 4 heeft laten zien en nu bijna in week 6 zit zonder verdere vooruitgang. 1

Rationale voor Dosisverhoging

• De American Academy of Child and Adolescent Psychiatry beveelt aan om de dosis geleidelijk te verhogen na 2-4 weken bij onvoldoende respons, met een maximale dosis van 20 mg per dag voor angststoornissen 1
• Een Japanse studie toonde dat 20 mg escitalopram een statistisch significant grotere vermindering van angstsymptomen produceerde vergeleken met placebo, terwijl gevoeligheidsanalyses voordelen aantoonden voor zowel 10 mg als 20 mg doseringen 1
• Ongeveer 38% van de patiënten bereikt geen behandelrespons tijdens 6-12 weken behandeling met SSRI's, en 54% bereikt geen remissie, wat aangeeft dat dosisoptimalisatie cruciaal is 2, 1

Toevoeging van Psychotherapie is Essentieel

• De combinatie van SSRI met cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft een grotere werkzaamheid aangetoond dan monotherapie in gecontroleerde studies, volgens de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1
• CGT moet worden toegevoegd aan de geoptimaliseerde medicatie, niet als vervanging, omdat gecombineerde behandeling superieur is aan beide afzonderlijk voor angststoornissen 1

Tijdlijn voor Evaluatie

• Evalueer de respons na 8-12 weken van gecombineerde behandeling (verhoogde dosis + CGT) met behulp van gestandaardiseerde angstschalen 1
• Monitor de behandelrespons elke 2-4 weken na dosisaanpassing 1
• Sta ten minste 4 weken toe op de verhoogde dosis van 20 mg voordat u alternatieve strategieën overweegt, aangezien volledige respons 4-8 weken kan duren 1

Als Dosisverhoging + CGT Niet Werkt

• Overweeg na 8 weken op 20 mg escitalopram met CGT een switch naar een ander SSRI (sertraline, paroxetine) of een SNRI (venlafaxine), zoals aanbevolen door de Annals of Internal Medicine 1
• De STAR*D studie toonde aan dat 1 op de 4 patiënten symptoomvrij werd na het wisselen van medicatie, zonder verschil tussen sertraline, bupropion of venlafaxine 2
• SNRI's kunnen een geldige optie zijn voor patiënten die niet reageren op SSRI's, volgens Neuropsychopharmacology 1

Belangrijke Valkuilen om te Vermijden

• Wissel niet te vroeg van medicatie: De korte verbetering in week 4 suggereert dat escitalopram enige werkzaamheid heeft, maar de dosis is waarschijnlijk onvoldoende 1
• Verhoog de dosis niet sneller dan elke 2-4 weken, omdat geleidelijke titratie bijwerkingen zoals agitatie of verhoogde angst minimaliseert 1
• Overschrijd niet de maximale aanbevolen dagelijkse dosis van 20 mg, aangezien hogere doses geassocieerd zijn met QT-verlenging en cardiale risico's 1

Veiligheidsmonitoring

• Monitor nauwlettend op suïcidaliteit, vooral gedurende de eerste maanden van behandeling en na dosisaanpassingen 1
• Let op tekenen van gedragsactivatie/agitatie, die vroeg in de behandeling kunnen optreden, vooral bij jongere patiënten 1
• Evalueer bijwerkingen en therapietrouw bij elk bezoek 1

Farmacologische Overwegingen

• Escitalopram heeft een gunstig profiel van geneesmiddelinteracties vergeleken met andere SSRI's, wat het gebruik bij hogere doses vergemakkelijkt 1
• Het discontinuatiesyndroom risico is lager met escitalopram vergeleken met paroxetine of sertraline, maar vereist nog steeds monitoring 1