What is the recommended antibiotic coverage for a patient with multifocal pneumonia and moderate neutropenia induced by chemotherapy with talidomide (thalidomide), admitted to an intermediate care unit?

Cobertura Antibiótica Recomendada para Neumonía Multifocal en Paciente con Neutropenia Moderada por Talidomida

Recomendación Principal

Para un paciente con neumonía multifocal y neutropenia moderada inducida por quimioterapia (talidomida) que ingresa a una unidad de cuidados intermedios, se recomienda terapia combinada con doble cobertura antipseudomónica más cobertura para SARM: piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas MÁS un aminoglucósido (amikacina 15-20 mg/kg IV diario o gentamicina 5-7 mg/kg IV diario) MÁS vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (con niveles valle objetivo de 15-20 mg/mL) o linezolid 600 mg IV cada 12 horas. 1, 2

Justificación de la Cobertura Amplia

Los pacientes inmunocomprometidos con neutropenia y neumonía multifocal requieren cobertura antibiótica de amplio espectro desde el inicio debido a:

• Mayor riesgo de organismos multirresistentes en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia, especialmente con infiltrados pulmonares multifocales que sugieren infección grave 1, 2

• La neumonía multifocal en contexto de neutropenia representa un factor de alto riesgo de mortalidad, lo que justifica terapia combinada con dos agentes antipseudomónicos de diferentes clases 1

• Los pacientes neutropénicos tienen mayor susceptibilidad a Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, que requieren cobertura empírica inicial agresiva 1, 3

Esquema Antibiótico Específico

Cobertura Antipseudomónica Dual (Dos Agentes de Diferentes Clases)

Agente β-lactámico (elegir uno):

• Piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas (preferido) 1, 2
• Cefepime 2g IV cada 8 horas (alternativa) 1
• Meropenem 1g IV cada 8 horas (si hay factores de riesgo para BLEE) 1

MÁS un segundo agente antipseudomónico (elegir uno):

• Amikacina 15-20 mg/kg IV diario (preferido sobre otros aminoglucósidos) 1
• Gentamicina 5-7 mg/kg IV diario (alternativa) 1
• Levofloxacino 750 mg IV diario (si aminoglucósido está contraindicado) 1

Cobertura para SARM (Añadir Uno)

• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas, con dosis de carga de 25-30 mg/kg × 1 para enfermedad grave, objetivo de nivel valle 15-20 mg/mL 1, 2
• Linezolid 600 mg IV cada 12 horas (alternativa, puede ser preferido en neumonía por SARM según análisis de subgrupos) 1

Consideraciones Especiales para Pacientes Neutropénicos

Evaluación Microbiológica Urgente

• Obtener cultivos de sangre (al menos dos sets) y cultivos de esputo o lavado broncoalveolar ANTES de iniciar antibióticos, pero no retrasar el inicio de la terapia empírica 1, 3

• Considerar broncoscopia con lavado broncoalveolar si el paciente no mejora después de 7 días de tratamiento, para descartar infecciones fúngicas (Aspergillus, Pneumocystis jirovecii) o patógenos resistentes 1

Cobertura Antifúngica Empírica

• Si no hay mejoría clínica después de 3-5 días de antibióticos de amplio espectro, considerar agregar cobertura antifúngica empírica para Aspergillus y otros hongos filamentosos, especialmente si la neutropenia es prolongada (>7 días) 1, 3

• Si el paciente no recibió profilaxis anti-Pneumocystis y hay elevación rápida de LDH con hallazgos en TC sugestivos de neumonía por Pneumocystis, iniciar trimetoprim-sulfametoxazol en dosis altas (15-20 mg/kg/día del componente TMP) antes de la broncoscopia 1

Ajuste de Terapia Según Evolución Clínica

A las 48-72 horas:

• Reevaluar respuesta clínica (temperatura, parámetros hemodinámicos, oxigenación) 1, 3
• Revisar resultados de cultivos y ajustar antibióticos según susceptibilidades 1, 4
• Si hay defervescencia y mejoría clínica sin patógeno identificado, continuar el régimen inicial por 7-10 días totales 3

A los 7 días si persiste fiebre:

• Repetir TC de tórax para evaluar progresión o nuevos infiltrados 1
• Considerar infección fúngica invasiva, organismos resistentes o nuevo foco infeccioso 1, 3
• Agregar cobertura antifúngica empírica si no se había iniciado 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar monoterapia con β-lactámico en pacientes neutropénicos con neumonía multifocal, ya que el riesgo de desarrollo de resistencia es alto, especialmente con Pseudomonas aeruginosa 1

• No omitir cobertura para SARM en pacientes que han recibido antibióticos intravenosos en los últimos 90 días (la talidomida frecuentemente se usa en combinación con otros quimioterapéuticos que pueden haber requerido antibióticos previos) 1, 2

• No usar aminoglucósido como único agente antipseudomónico, siempre debe combinarse con un β-lactámico antipseudomónico 1

• No retrasar el inicio de antibióticos para esperar resultados de cultivos, la administración temprana de antibióticos apropiados se asocia con menor mortalidad en neutropenia febril 5, 4

• No subestimar el riesgo de infecciones fúngicas en neutropenia prolongada, mantener alto índice de sospecha y bajo umbral para iniciar cobertura antifúngica 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Monitorear niveles valle de vancomicina para mantener 15-20 mg/mL y evitar nefrotoxicidad 1, 2

• Vigilar función renal y ajustar dosis de aminoglucósidos y β-lactámicos según depuración de creatinina 1, 6

• Monitorear conteo de plaquetas y leucocitos, ya que las penicilinas pueden causar leucopenia y trombocitopenia, especialmente con terapia prolongada 6

• Evaluar signos de rabdomiólisis (dolor muscular, debilidad, elevación de CPK) con piperacilina-tazobactam, especialmente en pacientes críticos 6