Tratamiento de Pseudomonas aeruginosa Productora de VIM Carbapenemasa
Para un paciente con neumonía multifocal por Pseudomonas aeruginosa productora de VIM (metalo-β-lactamasa) y neutropenia moderada inducida por quimioterapia, la combinación de ceftazidima-avibactam más aztreonam es el tratamiento de primera línea, con cefiderocol como alternativa aceptable.
Opciones de Primera Línea
Ceftazidima-Avibactam más Aztreonam (Opción Preferida)
La combinación de ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas más aztreonam es la terapia de elección para infecciones por Pseudomonas aeruginosa productora de metalo-β-lactamasas como VIM 1
Esta combinación demostró sinergia in vitro y en estudios observacionales redujo significativamente la mortalidad a 30 días (19.2% vs 44%; P = 0.007) comparado con otros antibióticos activos in vitro como colistina, tigeciclina y fosfomicina 1
El mecanismo racional es que las metalo-β-lactamasas inactivan todos los β-lactámicos excepto aztreonam, pero aztreonam no puede usarse solo debido a la co-producción de otras enzimas (ESBLs y cefalosporinasas); la adición de ceftazidima-avibactam protege al aztreonam de estas otras β-lactamasas 1
En una serie de casos reciente, cuatro pacientes con infecciones por bacterias productoras de VIM fueron tratados exitosamente con esta combinación sin desarrollo de resistencia 2
Cefiderocol (Alternativa Aceptable)
Cefiderocol puede considerarse como alternativa para Pseudomonas aeruginosa productora de VIM, especialmente cuando la combinación de ceftazidima-avibactam más aztreonam no está disponible 1
Cefiderocol es un sideróforo cefalosporínico con actividad contra bacterias productoras de metalo-β-lactamasas, con 96% de susceptibilidad demostrada contra aislamientos resistentes a carbapenémicos 3
La recomendación para cefiderocol es CONDICIONAL con certeza de evidencia BAJA 1
Consideraciones Críticas para Paciente Neutropénico
En pacientes neutropénicos con infecciones graves por Pseudomonas, la terapia debe iniciarse inmediatamente y continuarse al menos hasta la recuperación de neutrófilos (recuento absoluto de neutrófilos >500 células/mm³) 4
La monoterapia con agentes β-lactámicos novedosos (ceftolozane-tazobactam, ceftazidima-avibactam, imipenem-relebactam) es generalmente aceptable para infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos 1, 3
Para neumonía específicamente, considerar dosis altas y la duración típica es de 10-14 días 5
Opciones que DEBEN Evitarse
La colistina en monoterapia debe evitarse debido a perfiles de toxicidad desfavorables y eficacia pobre, con aproximadamente uno de cada tres pacientes muriendo y <70% logrando respuesta clínica/microbiológica 5
Las tasas de mortalidad más altas se observaron en pacientes que recibieron regímenes que contenían colistina comparado con las nuevas combinaciones de β-lactámicos 1
Los carbapenémicos (meropenem, imipenem) no son efectivos contra cepas productoras de VIM debido a la hidrólisis por la metalo-β-lactamasa 6, 7
Trampas Comunes y Advertencias Críticas
Desarrollo Rápido de Resistencia a Cefiderocol
Si se usa cefiderocol, se debe realizar monitoreo microbiológico estricto cada 3-7 días, ya que la resistencia puede desarrollarse rápidamente durante el tratamiento 2
En dos de cinco pacientes tratados con cefiderocol para infecciones por bacterias productoras de VIM, se detectó resistencia dentro de 3 semanas de iniciado el antibiótico debido a mutaciones puntuales en genes cirA y fiu que codifican receptores de sideróforos 2
Esta resistencia emergente ocurrió incluso en ausencia de mutaciones en PBP3 o nuevas β-lactamasas 2
Necesidad de Pruebas Moleculares Rápidas
Se debe obtener inmediatamente pruebas moleculares rápidas para identificar el tipo específico de carbapenemasa (KPC vs OXA-48 vs MBL como VIM o NDM) para guiar la terapia apropiada 5, 4
Cada clase de carbapenemasa confiere diferentes perfiles de susceptibilidad que requieren estrategias de tratamiento distintas 5
Consideraciones de Dosificación
Para ceftazidima-avibactam, usar infusión prolongada de 3 horas para optimizar la farmacodinámica, especialmente en patógenos con MIC elevados 5
Asegurar ajuste de dosis renal apropiado para todos los agentes, particularmente crítico para ceftazidima-avibactam 5
Terapia de Combinación vs Monoterapia
Para infecciones graves en pacientes críticamente enfermos con choque séptico o alto riesgo de mortalidad, la terapia de combinación con dos o más antibióticos activos in vitro puede considerarse 1, 5
Sin embargo, para la mayoría de las infecciones graves por Pseudomonas productora de VIM, la combinación específica de ceftazidima-avibactam más aztreonam es superior a otras combinaciones de agentes antiguos 1, 7
Las combinaciones que incluyen fosfomicina como agente acompañante podrían considerarse caso por caso, especialmente con consulta a especialistas en enfermedades infecciosas 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Confirmar producción de VIM mediante pruebas moleculares rápidas 5, 4
Iniciar inmediatamente ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas (infusión de 3 horas) MÁS aztreonam 1
Si ceftazidima-avibactam más aztreonam no está disponible, usar cefiderocol como alternativa 1, 3
Monitorear respuesta clínica diariamente y obtener cultivos de seguimiento para documentar eliminación 4
Si se usa cefiderocol, realizar pruebas de susceptibilidad repetidas cada 3-7 días para detectar resistencia emergente 2
Continuar terapia por 10-14 días para neumonía y al menos hasta recuperación de neutrófilos 5, 4
Consultar con especialista en enfermedades infecciosas para optimización del manejo 5