What antibiotic is effective for treating Pseudomonas (VIM) infection associated with Foley catheter use, specifically if ciprofloxacin (ciprofloxacin) shows in vitro susceptibility?

Tratamiento de Pseudomonas VIM asociada a sonda Foley

Para Pseudomonas productora de VIM (carbapenemasa) asociada a sonda Foley, NO se debe utilizar ciprofloxacino como tratamiento definitivo, incluso si muestra susceptibilidad in vitro, debido a que las cepas productoras de carbapenemasas frecuentemente desarrollan resistencia durante el tratamiento y tienen alta mortalidad cuando se usan monoterapias con fluoroquinolonas.

Antibióticos de elección para Pseudomonas VIM

Primera línea: Ceftazidima-avibactam o Cefiderocol

• Las cepas productoras de metalo-β-lactamasas (VIM) requieren agentes específicos como ceftazidima-avibactam o cefiderocol, ya que los carbapenémicos están inactivados por estas enzimas 1
• La colistina (polimixina E) es una alternativa cuando no hay otras opciones disponibles, aunque con mayor toxicidad 1

Manejo del catéter

• La sonda Foley DEBE ser removida o reemplazada antes de iniciar tratamiento antimicrobiano para maximizar la probabilidad de curación 1, 2
• El reemplazo del catéter es la intervención más importante para resolver la infección urinaria asociada a catéter 2
• Si el catéter permanece in situ durante el tratamiento, la tasa de fracaso terapéutico aumenta significativamente 1, 3

Problema específico con ciprofloxacino en este contexto

Limitaciones de susceptibilidad in vitro

• La susceptibilidad in vitro a ciprofloxacino NO predice éxito clínico en infecciones por Pseudomonas productoras de carbapenemasas, ya que estas cepas frecuentemente desarrollan resistencia durante el tratamiento 1, 4, 5
• En estudios de Pseudomonas aeruginosa tratadas con ciprofloxacino, se documentó emergencia de resistencia en 3 de 10 fracasos terapéuticos 6
• Siete pacientes (de 30 tratados) desarrollaron cepas con susceptibilidad disminuida a ciprofloxacino (MIC aumentó de ≤0.5 μg/mL a 2-16 μg/mL) durante el tratamiento 4

Contraindicaciones adicionales

• Las guías de la Asociación Europea de Urología contraindican fuertemente el uso de fluoroquinolonas en pacientes de departamentos de urología o con uso previo de fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 2
• Los pacientes con catéteres urinarios frecuentemente han recibido antibióticos previos, lo que aumenta el riesgo de resistencia 1, 3

Algoritmo de tratamiento recomendado

Paso 1: Evaluación inicial

• Obtener urocultivo con antibiograma completo antes de iniciar tratamiento 1
• Remover o reemplazar la sonda Foley inmediatamente 1, 2
• Evaluar severidad: sepsis severa, shock séptico, o infección no complicada 1, 2

Paso 2: Terapia empírica inicial

• Para sepsis severa o shock séptico: Iniciar colistina (polimixina) o aminoglucósido en combinación con otro agente antipseudomónico hasta obtener susceptibilidades 1
• Para infección no complicada: Esperar antibiograma si el paciente está estable hemodinámicamente 2

Paso 3: Terapia dirigida según antibiograma

• Si hay disponibilidad de ceftazidima-avibactam o cefiderocol y el organismo es susceptible: Usar como monoterapia 1
• Si solo colistina es efectiva: Considerar terapia combinada con aminoglucósido para prevenir resistencia 1, 2
• NO usar ciprofloxacino como monoterapia incluso si es susceptible in vitro, debido al alto riesgo de falla terapéutica y emergencia de resistencia 6, 4, 5

Paso 4: Duración del tratamiento

• 7-10 días si el catéter fue reemplazado y hay respuesta clínica rápida 1, 2
• 14 días si el catéter debe permanecer a largo plazo o si no se puede excluir prostatitis 2
• 4-6 semanas si hay bacteriemia persistente (>72 horas) después de remover el catéter 1

Consideraciones críticas sobre ciprofloxacino

Cuándo podría considerarse (con extrema precaución)

• Únicamente como terapia de transición oral después de 48 horas de estabilidad hemodinámica y afebril, si el antibiograma confirma susceptibilidad y NO hay otras opciones orales disponibles 2
• Dosis requerida: ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas (no dosis estándar) 2, 7
• Requiere monitoreo estrecho por riesgo de falla terapéutica 6, 4

Factores que aumentan riesgo de falla con ciprofloxacino

• Cepas productoras de carbapenemasas (como VIM) 1
• Presencia de catéter urinario permanente 1, 8
• Uso previo de fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 2
• Pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos 1, 3
• Infección severa o bacteriemia 1, 4

Errores comunes a evitar

• No confiar en la susceptibilidad in vitro a ciprofloxacino para Pseudomonas productoras de carbapenemasas, ya que la resistencia emerge rápidamente durante el tratamiento 6, 4, 5
• No dejar el catéter in situ durante el tratamiento si es posible removerlo, ya que esto es la causa principal de falla terapéutica 1, 2, 3
• No usar monoterapia con fluoroquinolonas en pacientes con sepsis severa o shock séptico por Pseudomonas 1, 2, 3
• No administrar profilaxis antimicrobiana en futuros cambios de catéter, ya que esto promueve resistencia sin beneficio comprobado 2
• No tratar bacteriuria asintomática después de completar el tratamiento, incluso si persiste colonización del catéter 1, 2