Tratamiento de Infección por Pseudomonas Asociada a Catéter Foley con Coinfección por Enterobacter Productor de AmpC
Para este paciente con infección polimicrobiana por Pseudomonas y Enterobacter productor de AmpC asociada a catéter urinario, debe remover el catéter de inmediato e iniciar terapia empírica de doble cobertura con un carbapenem (meropenem 1g IV cada 8 horas) más un aminoglucósido, ajustando posteriormente según susceptibilidades a monoterapia con carbapenem por 7-14 días. 1
Manejo Inmediato del Catéter
El catéter Foley debe ser removido inmediatamente. 1 Las guías de la Infectious Diseases Society of America establecen que los catéteres de corto plazo infectados con bacilos gram-negativos deben ser removidos, especialmente cuando involucran patógenos con propensión a formación de biofilm como Pseudomonas. 1 La remoción del catéter es crítica porque:
- Pseudomonas tiene alta capacidad de formación de biofilm que impide la penetración antibiótica 1
- Los productores de AmpC pueden desarrollar resistencia durante el tratamiento si el foco infeccioso persiste 1, 2
- La bacteremia persistente (>72 horas) a pesar de antibióticos apropiados indica falla en el control de la fuente 1
Terapia Antibiótica Empírica Inicial
Inicie terapia combinada de doble cobertura gram-negativa inmediatamente: 1, 3
- Meropenem 1g IV cada 8 horas (o imipenem/doripenem como alternativas) 1, 4
- PLUS un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina según susceptibilidades locales) 1, 3
Justificación de la Terapia Combinada
La terapia dual es mandatoria en este escenario porque: 1, 3
- Pseudomonas requiere cobertura antipseudomónica robusta - las guías IDSA especifican que infecciones por gram-negativos deben recibir 2 antimicrobianos de diferentes clases como terapia inicial 1
- Enterobacter productor de AmpC puede desarrollar resistencia durante monoterapia - estos organismos pueden mutar a producción constitutiva de AmpC durante tratamiento con cefalosporinas, resultando en falla terapéutica 1, 2, 5
- Pacientes críticamente enfermos con gram-negativos MDR tienen mayor mortalidad con terapia inapropiada 1
Por Qué Carbapenem es la Elección Correcta
Los carbapenems son los fármacos de elección para productores de AmpC: 4, 6, 5
- Son estables a hidrólisis por enzimas AmpC 4, 2
- Mantienen actividad contra Pseudomonas aeruginosa 1, 4
- Evitan el riesgo de selección de mutantes resistentes que ocurre con cefalosporinas de tercera generación 1, 2, 5
Trampa Crítica: No Use Cefalosporinas de Tercera Generación
Evite ceftriaxona, ceftazidima o cefotaxima como monoterapia inicial. 1, 2, 5 Aunque Enterobacter puede aparecer susceptible in vitro a cefalosporinas de tercera generación, estas son inductores pobres pero sustratos excelentes de AmpC, resultando en:
- Falla terapéutica por emergencia de mutantes desreprimidos durante tratamiento 1, 2, 5
- Hasta 19% de falla clínica documentada en bacteremia por Enterobacter tratada con cefalosporinas 1
Alternativa: Cefepime Como Opción Ahorradora de Carbapenem
Cefepime 2g IV cada 8 horas puede considerarse como alternativa al carbapenem una vez que se confirme susceptibilidad, especialmente si desea preservar carbapenems. 4, 5 Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación que:
- Es más estable a hidrólisis por AmpC que las cefalosporinas de tercera generación 2, 5
- Tiene evidencia clínica sustancial como opción efectiva ahorradora de carbapenem para productores de AmpC 5
- Mantiene actividad antipseudomónica 4, 5
Sin embargo, en infecciones severas sin control adecuado de fuente, los carbapenems siguen siendo preferidos. 5
Desescalamiento Basado en Susceptibilidades
Una vez disponibles cultivos y susceptibilidades (típicamente 48-72 horas): 1, 3
- Descontinúe el aminoglucósido después de 3-5 días si hay mejoría clínica 3
- Desescale a monoterapia con carbapenem si ambos organismos son susceptibles 1
- Ajuste a agente único apropiado para completar el curso terapéutico 1
Consideración Especial: Ceftazidima-Avibactam
Si los organismos son resistentes a carbapenems o hay contraindicación para su uso, ceftazidima-avibactam es una opción excelente: 7, 4
- Avibactam inhibe enzimas AmpC, restaurando actividad de ceftazidima 7, 4
- Mantiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa 7
- Dosis: 2.5g (ceftazidima 2g + avibactam 0.5g) IV cada 8 horas 7
Duración del Tratamiento
Para infección no complicada con respuesta rápida: 1, 3
- 7-14 días de terapia total después de remoción del catéter 1
- Cuente desde el primer hemocultivo negativo si hubo bacteremia 3
Extienda la duración a 4-6 semanas si: 1, 3
- Bacteremia persistente >72 horas después de remoción del catéter 1, 3
- Evidencia de endocarditis (obtenga ecocardiograma transesofágico si hay sospecha) 1
- Tromboflebitis séptica o infección metastásica 1, 3
Monitoreo y Seguimiento
Obtenga hemocultivos de seguimiento: 3
- Si persiste fiebre o bacteremia a las 72 horas de terapia apropiada 1, 3
- Para documentar aclaramiento microbiológico 3
Reevalúe respuesta clínica a las 48-72 horas: 3
- Defervescencia, mejoría de leucocitosis, estabilidad hemodinámica 3
- Si no hay mejoría, considere complicaciones (absceso, colección no drenada, endocarditis) 1
Trampas Críticas Adicionales
No intente salvar el catéter con terapia de bloqueo antibiótico (antibiotic lock therapy). 1 Aunque ALT puede tener tasas de éxito en gram-negativos en catéteres de larga duración, esto aplica principalmente a catéteres venosos centrales permanentes, no a catéteres Foley. 1
No use piperacilina-tazobactam como terapia definitiva para Enterobacter productor de AmpC. 4, 8 Un estudio reciente (MERINO-2) demostró que piperacilina-tazobactam resultó en 13% de falla microbiológica comparado con 0% para meropenem en infecciones por productores de AmpC. 8
No demore la remoción del catéter esperando mejoría con antibióticos solos. 1, 9 La demora >72 horas aumenta significativamente el riesgo de mortalidad. 9