Causas y Tratamiento del Prurito en el Embarazo
Causas Principales del Prurito en el Embarazo
El prurito afecta aproximadamente al 23% de todas las embarazadas, siendo la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) la causa patológica más importante que requiere evaluación urgente debido al riesgo de muerte fetal. 1, 2
Causas Específicas del Embarazo
Colestasis Intrahepática del Embarazo (CIE):
- Representa la causa más grave, afectando 0.3-2.0% de embarazos en Europa y hasta 5.6% en mujeres latinas en Estados Unidos 3
- Se presenta típicamente en el segundo o tercer trimestre (80% después de las 30 semanas) con prurito intenso en palmas y plantas sin erupción visible 1, 3
- Se diagnostica cuando los ácidos biliares séricos superan 10 μmol/L en presencia de prurito 1, 2
- Conlleva riesgo sustancial de muerte fetal, especialmente con ácidos biliares ≥100 μmol/L 1
Erupción Atópica del Embarazo:
- Es la dermatosis más común del embarazo, afectando aproximadamente 23% de los embarazos 2
- Se presenta con prurito y erupción eczematosa visible 2
Erupción Polimórfica del Embarazo:
- Segunda dermatosis específica más común 2
- Caracterizada por pápulas y placas urticariales pruriginosas en abdomen y muslos proximales 2
Otras Causas Específicas:
Causas Relacionadas con Enfermedad Hepática Crónica
En mujeres con colangitis biliar primaria (CBP) o colangitis esclerosante primaria (CEP):
- Aproximadamente 50% desarrollan prurito de novo o empeoramiento durante el embarazo 5
- Hasta 70% experimentan actividad hepática estable o mejorada durante el embarazo, pero 60-70% presentan aumento de actividad en el posparto 5
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Ante cualquier embarazada con prurito, mida inmediatamente ácidos biliares séricos y transaminasas hepáticas para descartar CIE. 1, 2
Características de Alarma que Sugieren CIE:
- Prurito que se desarrolla en la segunda mitad del embarazo 1
- Afectación predominante de palmas y plantas 1
- Empeoramiento nocturno 1
- Ausencia de erupción visible 1, 2
- Prurito lo suficientemente severo como para interrumpir el sueño o causar excoriaciones 1
Algoritmo de Laboratorio:
- Primera línea: Ácidos biliares séricos totales (prueba más sensible y específica) 1, 2
- Adicionales: ALT, AST, bilirrubina, GGT, tiempo de protrombina 5, 1
- Si ácidos biliares iniciales son normales pero persiste sospecha clínica: Repetir en 1-2 semanas, ya que la CIE puede desarrollarse más tarde en el embarazo 2
Tratamiento Antihistamínico y Manejo del Prurito
Para Prurito Sin Colestasis (Ácidos Biliares Normales)
Los antihistamínicos son seguros y constituyen el tratamiento de primera línea para prurito sin colestasis en el embarazo. 5, 6
Antihistamínicos Recomendados:
- Primeros 2 meses: Hidroxizina o dexclorfeniramina 6
- Desde el tercer mes en adelante: Hidroxizina, dexclorfeniramina o mequitazina 6
- Duración del tratamiento: hasta 10 días 6
Tratamiento Tópico Inicial:
- Emolientes en baño, cremas hidratantes, talco 6, 7
- Corticosteroides tópicos para formas localizadas 8, 7
- Si insuficiente, agregar tratamiento sistémico 6
Para Colestasis Intrahepática del Embarazo (CIE Confirmada)
El ácido ursodesoxicólico (AUDC) 10-15 mg/kg/día en dosis divididas es el tratamiento de primera línea para CIE, mejorando el prurito, los ácidos biliares y reduciendo resultados adversos incluyendo parto prematuro y muerte fetal. 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado para CIE:
Primera línea: AUDC 10-15 mg/kg/día en dosis divididas 1
Segunda línea (si AUDC insuficiente): Agregar colestiramina 4-16 g diarios en dosis divididas, separada de otros medicamentos por al menos 2 horas 5, 1
Tercera línea (prurito refractario): Rifampicina 300-600 mg diarios 5, 1
Terapia adyuvante: S-adenosil-L-metionina (SAMe) 1,000-1,200 mg diarios 5
Antihistamínicos: Pueden agregarse como parte del enfoque multimodal, aunque la evidencia es limitada 5
Para Colestasis por Enfermedad Hepática Crónica (CBP/CEP)
El tratamiento requiere enfoque multimodal con AUDC como base, agregando colestiramina, rifampicina, SAMe y antihistamínicos según necesidad. 5
- AUDC es seguro en embarazo y lactancia 5
- Colestiramina 4-16 g diarios en dosis divididas 5
- Rifampicina 300-600 mg diarios 5
- SAMe 1,000-1,200 mg diarios 5
- Antihistamínicos como terapia complementaria 5
Trampas Críticas a Evitar
Deficiencia de Vitamina K:
- La colestasis puede causar deficiencia de vitamina K y riesgo aumentado de sangrado 5
- La colestiramina puede exacerbar esta deficiencia 5
- Corrija la deficiencia de vitamina K y monitoree el tiempo de protrombina regularmente en todas las pacientes con colestasis, especialmente si usan colestiramina 5
Errores en el Diagnóstico:
- Nunca asuma que la CIE está excluida permanentemente con un solo nivel normal de ácidos biliares si el prurito persiste 2
- No inicie AUDC sin ácidos biliares elevados confirmados 2
- No retrase la evaluación de laboratorio incluso si los síntomas parecen leves, ya que la muerte fetal puede ocurrir súbitamente sin signos de advertencia 1
Momento del Parto en CIE:
- Con ácidos biliares ≥100 μmol/L: parto a las 36 0/7 semanas debido al riesgo sustancialmente aumentado de muerte fetal 1
- Con ácidos biliares <100 μmol/L: parto entre 36 0/7 y 39 0/7 semanas 1
- Nunca retrase el parto más allá de las 36 semanas en CIE confirmada con ácidos biliares ≥100 μmol/L 1
Seguimiento Posparto: