¿Se debería usar carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada?
No se debe iniciar carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca agudamente descompensada que requieren terapia inotrópica intravenosa o que presentan shock cardiogénico, pero en pacientes que ya lo reciben y se descompensan, generalmente debe continuarse con reducción de dosis en lugar de suspenderlo completamente. 1, 2
Contraindicaciones Absolutas según FDA
El carvedilol está contraindicado en las siguientes situaciones 1:
- Pacientes con shock cardiogénico
- Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada que requieren terapia inotrópica intravenosa
- Bradicardia severa (a menos que tengan marcapasos permanente)
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado
- Síndrome del seno enfermo sin marcapasos
Manejo en Pacientes Hospitalizados por Descompensación
Si el paciente YA estaba tomando carvedilol antes de la hospitalización:
La estrategia recomendada es reducir la dosis en lugar de suspender completamente 2:
- En situaciones severas, puede considerarse la suspensión temporal 2
- La terapia a dosis bajas debe reinstituirse y titularse tan pronto como la condición clínica del paciente lo permita, preferiblemente antes del alta 2
- La suspensión de betabloqueadores en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se asocia con mayores tasas de mortalidad y readmisión post-alta 2
Si el paciente NO estaba tomando carvedilol:
El inicio cauteloso antes del alta es posible bajo condiciones específicas 2:
- El paciente debe estar clínicamente estable y euvolémico 2, 3
- Debe haber mejorado con otros tratamientos 2
- No debe depender de agentes inotrópicos intravenosos 2
- Debe poder ser observado en el hospital durante al menos 24 horas después del inicio del betabloqueador 2
- La optimización del estado de volumen y la suspensión exitosa de diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos intravenosos debe haberse logrado 2
Evidencia de Seguridad en Inicio Temprano
El estudio COPERNICUS demostró que en pacientes con insuficiencia cardíaca severa que estaban clínicamente euvolémicos 3:
- No hubo aumento en el riesgo cardiovascular durante las primeras 8 semanas
- Los beneficios se hicieron aparentes tan pronto como 14-21 días después del inicio
- El empeoramiento de la insuficiencia cardíaca fue similar entre carvedilol y placebo (5.1% vs 6.4%) 3
Consideraciones Especiales con Inotrópicos
Precaución extrema si se requiere combinar con inotrópicos 4, 5:
- Algunos estudios pequeños sugieren que pacientes estabilizados con milrinona pueden ser titulados con carvedilol, pero esto requiere monitoreo estrecho 4
- La combinación de carvedilol con dobutamina puede causar hipotensión marcada debido al bloqueo beta-1 selectivo a dosis bajas, que impide el aumento compensatorio del gasto cardíaco mientras la vasodilatación beta-2 persiste 5
- Si se necesita soporte inotrópico durante la terapia con carvedilol, los inhibidores de fosfodiesterasa son preferidos porque sus efectos hemodinámicos no son antagonizados por los betabloqueadores 6
Protocolo de Inicio en Pacientes Recientemente Descompensados
Dosis inicial y titulación 2, 6:
- Iniciar con carvedilol 3.125 mg dos veces al día 2
- Titular cada 2 semanas, doblando la dosis en cada visita 2
- Dosis objetivo: 25-50 mg dos veces al día 2, 6
- Si ocurre congestión creciente durante la titulación, duplicar la dosis de diurético y/o reducir a la mitad la dosis de carvedilol 6
Trampas Comunes a Evitar
- No suspender por hipotensión leve o transitoria: Los betabloqueadores no deben suspenderse por reducciones leves o transitorias de la presión arterial 2
- No suspender por deterioro leve de la función renal: El deterioro leve a moderado de la función renal (disminución ≥20% en TFG) no se asocia con lesión renal aguda y los betabloqueadores pueden ser protectores 2
- Reiniciar antes del alta: La iniciación de betabloqueadores al alta se asocia con reducción de mortalidad a 60-90 días y menor riesgo de mortalidad/readmisión 2