Cálculo de Pérdidas Estimadas de Sangre Perioperatorio
Método Recomendado de Estimación
La Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda utilizar un método cuantitativo estandarizado que incluya el examen de esponjas quirúrgicas junto con el volumen del canister de succión, en lugar de depender únicamente de la estimación visual. 1
Componentes del Cálculo Cuantitativo
La estimación precisa debe incluir tres elementos medibles:
- Esponjas quirúrgicas: Pesar o contar sistemáticamente todas las gasas y compresas utilizadas durante el procedimiento 1
- Volumen del canister de succión: Medir el contenido aspirado, restando los fluidos de irrigación utilizados 1
- Drenajes quirúrgicos: Cuantificar el volumen drenado en el postoperatorio inmediato 1
Limitaciones de la Estimación Visual
La estimación visual sola es inadecuada y no debe usarse como único criterio para decisiones de transfusión 1. Los estudios demuestran que la estimación clínica visual tiene una correlación débil con la pérdida real de sangre (coeficiente de correlación de solo 0.189) 2.
Modelo Predictivo Basado en Hemoglobina
Un modelo más preciso utiliza el cambio en hemoglobina combinado con el volumen de líquidos intravenosos administrados:
La fórmula validada es: Cambio predicho en hemoglobina (g/dL) = 1.001 × pérdida estimada de sangre (litros) + 0.441 × líquidos IV recibidos (litros) + 2.334 2
Este modelo explica el 77% de la varianza en la pérdida sanguínea medida, superando significativamente la evaluación de expertos (54%) o el cambio aislado de hemoglobina (11%) 3.
Monitoreo Seriado de Hemoglobina/Hematocrito
- Medir hemoglobina/hematocrito cuando se sospeche pérdida sustancial de sangre 1
- Realizar mediciones seriadas: inmediatamente postoperatorio, a las 24 horas y a las 48 horas 3
- La adición del cambio de hemoglobina mejora la estimación a las 24-48 horas postoperatorias, explicando hasta 80% de la varianza 3
Factores del Paciente que Modifican el Cálculo
Volumen Sanguíneo Basal
El cálculo debe comenzar estimando el volumen sanguíneo según peso corporal, ajustando por:
- Edad: Los pacientes >65 años tienen mayor mortalidad con pérdida "sustancial" de sangre o hematocrito preoperatorio <24% 4
- Sexo: Los hombres tienen mayor volumen sanguíneo relativo que las mujeres 5
- Peso: Utilizar fórmulas de volumen por kilogramo de peso 5
Hemodilución Preoperatoria
Debe considerarse la expansión del volumen sanguíneo y hemodilución por terapia de líquidos preoperatoria, ya que la fórmula lineal tradicional subestima la pérdida permisible al asumir que toda la sangre perdida contiene la concentración inicial de hemoglobina 5.
El programa de cálculo debe incluir:
- Volumen sanguíneo basal (ecuaciones 2a, 2b) 5
- Expansión del volumen sanguíneo preoperatorio (ecuación 3) 5
- Hemodilución preoperatoria (ecuación 4) 5
- Pérdida permisible durante hemodilución isovolémica (ecuación 5) 5
Integración con Estado Clínico del Paciente
Factores de Riesgo que Reducen la Tolerancia
La Sociedad Americana de Anestesiólogos enfatiza considerar:
- Reserva cardiopulmonar baja: Pacientes con enfermedad cardiovascular tienen mayor riesgo de mortalidad con descensos de hemoglobina ≥4 g/dL 4
- Alto consumo de oxígeno: Afecta la tolerancia a la anemia 1
- Estado ASA: ASA 3-4 se asocia con mayor riesgo (OR 4.42-7.33 para complicaciones) 4
Signos de Perfusión de Órganos Vitales
Las decisiones de transfusión deben basarse en la combinación de pérdida medida, niveles de hemoglobina y estado clínico del paciente, monitoreando continuamente:
- Signos vitales convencionales para evaluar perfusión orgánica 1
- Estado del volumen intravascular 1
- Evidencia de isquemia miocárdica, especialmente en pacientes >65 años 4
Algoritmo Práctico de Monitoreo
- Evaluación visual periódica del campo quirúrgico con el cirujano 1
- Registro continuo de volúmenes de esponjas, canister de succión y drenajes 1
- Medición de hemoglobina/hematocrito cuando se sospeche pérdida sustancial 1
- Cálculo del cambio de hemoglobina ajustado por líquidos IV administrados 2
- Evaluación de signos de perfusión y estado hemodinámico 1
Umbrales Críticos
- Hemoglobina postoperatoria ≥7 g/dL: Asociada con morbilidad pero no mortalidad en población general 4
- Cada 1 g/dL por debajo de 7 g/dL: Incrementa el riesgo de mortalidad por factor de 1.5 4
- **Hematocrito 30-36% con pérdida <500 ml**: Asociado con menor mortalidad en pacientes >65 años 4
Consideraciones Especiales
Evitar la hipotensión prolongada, ya que contribuye al desarrollo de necrosis por presión tisular y puede subestimar la verdadera pérdida sanguínea 4. La terapia de líquidos "restrictiva" que evita hipovolemia reemplazando pérdidas pre e intraoperatorias es preferible en pacientes de alto riesgo 4.