Usos de Dalteparina y Heparinas
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como dalteparina y enoxaparina, junto con la heparina no fraccionada (HNF), son anticoagulantes inyectables utilizados para la profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), síndromes coronarios agudos, anticoagulación en hemodiálisis, y prevención de trombosis en fibrilación auricular. 1, 2
Indicaciones Principales
Profilaxis de Tromboembolismo Venoso (TEV)
- Dalteparina 5,000 unidades subcutáneas una vez al día es la dosis estándar para profilaxis en pacientes quirúrgicos y médicos hospitalizados 3, 4
- Enoxaparina 40 mg subcutáneos una vez al día proporciona eficacia equivalente para la misma indicación 3, 4
- La dosificación una vez al día mejora el cumplimiento del paciente y reduce la carga de enfermería comparado con HNF 4
- Las HBPM tienen menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) que la HNF, con tasas de hasta 5% con HNF versus <1% con HBPM 3, 4
Tratamiento de TEV Agudo
- Enoxaparina 1 mg/kg subcutáneos cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día para tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) 3, 1
- Dalteparina 200 unidades/kg subcutáneas una vez al día inicialmente, luego reducir a 150 unidades/kg diariamente después de 1 mes para terapia extendida 1, 5
- Dalteparina tiene la evidencia más sólida para tratamiento extendido de TEV en pacientes con cáncer, con recomendación Categoría 1 de la National Comprehensive Cancer Network 1
- La HNF intravenosa (bolo de 80 U/kg seguido de infusión de 18 U/kg por hora) requiere monitoreo con tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) con objetivo de ratio 1.5-2.5 3
Síndromes Coronarios Agudos
- Enoxaparina está aprobada por la FDA para angina inestable e infarto sin elevación del ST, con evidencia superior versus HNF según la European Society of Cardiology 1, 3
- Dalteparina (150 U/kg subcutáneas dos veces al día durante hospitalización) demostró reducción de formación de trombos ventriculares en infarto agudo anterior, aunque con mayor riesgo de hemorragia mayor (2.9% vs 0.3%) 3
- La combinación de HBPM con inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa es necesaria para lograr eficacia óptima 3
Anticoagulación en Hemodiálisis
- Dalteparina puede utilizarse como alternativa a HNF en hemodiálisis convencional, con dosis mediana de 1,875 unidades para hemodiálisis diaria 6
- Para hemodiálisis nocturna, solo una pequeña proporción de pacientes (3 de 8) logró anticoagulación efectiva con dalteparina, requiriendo dosis de 5,000-7,500 unidades 6
- Sulfato de protamina es el agente de reversión para HNF y HBPM en caso de sangrado severo 3
Consideraciones Especiales por Población
Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)
- En insuficiencia renal severa, reducir enoxaparina a 30 mg subcutáneos una vez al día para profilaxis y 1 mg/kg cada 24 horas para tratamiento 1
- Dalteparina puede ser más segura en disfunción renal, sin recomendaciones específicas de ajuste de dosis por la FDA, pero requiere consideración cuidadosa 1
- La vida media de eliminación de dalteparina se prolonga significativamente en pacientes con insuficiencia renal crónica (5.7 ± 2.0 horas vs valores normales), con mayor acumulación esperada 5
- Considerar HNF 5,000 unidades subcutáneas dos veces al día en lugar de HBPM en insuficiencia renal severa debido al riesgo de acumulación 4
Pacientes con Cáncer
- Dalteparina es fuertemente preferida sobre warfarina para tratamiento de TEV asociado a cáncer, con beneficio demostrado en mortalidad 4, 1
- Las dosis profilácticas estándar aplican en pacientes con cáncer a menos que estén tratando trombosis activa 4
Embarazo
- Las HBPM son el anticoagulante de elección sobre warfarina tanto para profilaxis como tratamiento durante el embarazo 4
- Enoxaparina 40 mg una vez al día o dalteparina 5,000 unidades una vez al día se recomienda para profilaxis anteparto en pacientes embarazadas de alto riesgo 4
Ventajas de HBPM sobre Heparina No Fraccionada
- Respuesta dosis-respuesta predecible con aproximadamente 90% de biodisponibilidad después de inyección subcutánea, eliminando necesidad de monitoreo rutinario 2, 7
- Vida media más prolongada (3-6 horas) permitiendo dosificación una o dos veces al día 2
- Menor riesgo de sangrado mayor comparado con HNF para efecto antitrombótico equivalente 2
- Menor riesgo de TIH por unión reducida a plaquetas y factor plaquetario 4 2, 4
- Menor riesgo de osteoporosis por unión reducida a osteoblastos 2
Errores Comunes a Evitar
- No usar dosis profilácticas estándar en pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min) sin reducción de dosis o cambio a HNF 4
- No asumir que todas las HBPM son intercambiables: difieren en peso molecular, vida media e indicaciones aprobadas por FDA 4, 1
- No administrar HBPM por vía intravenosa: la administración subcutánea es la única ruta apropiada para profilaxis 4
- Monitorear recuento plaquetario en pacientes de alto riesgo (TIH previa, terapia prolongada >7 días), aunque no se requiere monitoreo rutinario 4
- No es necesario monitoreo de anti-Xa en la mayoría de pacientes, pero puede considerarse en pesos corporales extremos o insuficiencia renal 1, 4
Manejo de Sangrado Severo
En epistaxis severa o sangrado que amenaza la vida mientras el paciente está anticoagulado:
- No administrar dosis adicional de anticoagulante mientras el sangrado esté activo 3
- Iniciar medidas locales apropiadas para controlar sangrado y estabilizar al paciente 3
- Administrar sulfato de protamina como agente de reversión para HNF y HBPM 3
- Discutir con el equipo primario que maneja la anticoagulación antes de revertir completamente 3