Manejo Perioperatorio de Anticoagulantes para Cirugía
Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)
Para procedimientos electivos, suspenda los DOACs 1-2 días antes de cirugía de bajo-moderado riesgo hemorrágico y 2-5 días antes de cirugía de alto riesgo, sin necesidad de terapia puente con heparina, y reinicie 24-72 horas después según hemostasia quirúrgica. 1
Suspensión Preoperatoria de DOACs
Procedimientos de Bajo Riesgo Hemorrágico
Para procedimientos con riesgo hemorrágico mínimo (procedimientos dentales, dermatológicos menores), el manejo depende del régimen de dosificación 1:
- Régimen dos veces al día: última dosis la mañana del día anterior al procedimiento 1
- Régimen una vez al día (toma matutina): última dosis la mañana del día anterior al procedimiento 1
- Régimen una vez al día (toma nocturna): última dosis dos días antes del procedimiento 1
Los procedimientos menores pueden realizarse incluso manteniendo el anticoagulante dentro del rango terapéutico 1
Procedimientos de Alto Riesgo Hemorrágico
Para cirugías mayores o de alto riesgo hemorrágico, el tiempo de suspensión debe ajustarse según 1:
Para inhibidores del Factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban):
- Aclaramiento de creatinina >30 mL/min: suspender 3 días antes del procedimiento 1
- Procedimientos de muy alto riesgo (neurocirugía intracraneal, anestesia neuroaxial): suspender hasta 5 días antes 1
Para dabigatrán (eliminación renal predominante) 1:
- ClCr >50 mL/min: suspender 4 días antes 1
- ClCr 30-50 mL/min: suspender 5 días antes 1
- Procedimientos de muy alto riesgo: suspender hasta 5 días antes 1
Reinicio Postoperatorio de DOACs
Procedimientos de Bajo Riesgo Hemorrágico
En ausencia de sangrado activo, reinicie el DOAC al menos 6 horas después del procedimiento 1:
- Régimen nocturno: la misma noche del procedimiento 1
- Régimen matutino: la mañana siguiente 1
- Régimen dos veces al día: la noche del mismo día 1
Procedimientos de Alto Riesgo Hemorrágico
El reinicio de dosis terapéutica completa debe retrasarse 24-72 horas postoperatorias, dependiendo de la hemostasia quirúrgica 1:
- Administre profilaxis tromboembólica con heparina (HNF o HBPM) o fondaparinux al menos 6 horas después del procedimiento 1
- La primera dosis "terapéutica" del DOAC se administra 12 horas después de la última dosis "profiláctica" de HBPM 1
- Para cirugía mayor, considere un enfoque escalonado: dosis profiláctica de rivaroxaban (10 mg/día) por 2 días, luego aumente a dosis terapéutica (20 mg/día) 1
Consideraciones Críticas para DOACs
No se recomienda terapia puente con heparina para DOACs 1. Los estudios demuestran aumento del riesgo hemorrágico sin beneficio tromboembólico 1
No es necesario medir concentraciones de DOAC antes del procedimiento cuando se siguen los períodos de interrupción recomendados 1
Precaución especial con anestesia neuroaxial: no realizar bloqueos neuroaxiales o anestesia espinal/epidural si existe posible concentración residual de DOAC, particularmente en pacientes >80 años con dabigatrán o insuficiencia renal 1
Con catéter epidural presente: debe administrarse anticoagulación terapéutica con heparina para retirar el catéter de forma segura antes de cambiar a DOACs 1, 2
Warfarina
Suspensión Preoperatoria de Warfarina
Para cirugía mayor o procedimientos de alto riesgo hemorrágico, suspenda warfarina 5 días antes del procedimiento 1. La terapia puente con heparina debe reservarse únicamente para pacientes de alto riesgo tromboembólico 1
Los procedimientos menores (dentales, dermatológicos, oftalmológicos) pueden realizarse de forma segura con warfarina dentro del rango de INR objetivo 1
Terapia Puente con Heparina para Warfarina
Reserve la terapia puente solo para pacientes de alto riesgo tromboembólico (válvulas mecánicas, fibrilación auricular con CHADS₂ alto, tromboembolismo venoso reciente) 1
La mayoría de pacientes con riesgo tromboembólico intermedio no requieren terapia puente 1
Reinicio Postoperatorio de Warfarina
Para cirugías mayores, retrase el reinicio de terapia puente con heparina a dosis terapéuticas completas por 48-72 horas, utilizando un enfoque escalonado desde dosis profiláctica a terapéutica, o evitando completamente la terapia puente durante el reinicio de warfarina 1
Para asegurar anticoagulación continua al convertir de heparina a warfarina, continúe terapia completa con heparina por varios días hasta que el INR alcance un rango terapéutico estable, luego suspenda heparina sin reducción gradual 3
Heparinas (HNF y HBPM)
Conversión de Heparina a Anticoagulantes Orales
Al convertir de heparina intravenosa a DOACs, no se requiere período de solapamiento 2, 3:
- Para DOACs: suspenda la infusión de heparina inmediatamente después de administrar la primera dosis del anticoagulante oral 3
- Para administración intermitente de heparina: inicie el anticoagulante oral 0-2 horas antes de la siguiente dosis programada de heparina 3
Evite la administración simultánea de heparina y DOACs, ya que aumenta el riesgo hemorrágico 2
Consideraciones Especiales con Heparina
Evite el uso de heparina en presencia de sangrado mayor, excepto cuando los beneficios superen los riesgos potenciales 3
Monitoree el recuento plaquetario antes y periódicamente durante la terapia con heparina para detectar trombocitopenia inducida por heparina (TIH) 3
Si el recuento plaquetario cae por debajo de 100,000/mm³ o se desarrolla trombosis recurrente, suspenda inmediatamente la heparina y evalúe para TIH 3
Cirugía de Emergencia/Urgencia
Para pacientes que requieren cirugía emergente (<6 horas) o urgente (6-24 horas) mientras toman DOACs 4, 5:
- Considere agentes de reversión específicos: andexanet alfa para apixaban/rivaroxaban, idarucizumab para dabigatrán 4, 5
- Si no están disponibles agentes específicos: considere concentrados de complejo protrombínico (CCP) o CCP activados 5
- La medición de niveles de DOAC puede ser útil para determinar si se necesita un agente de reversión 4
Las tasas de sangrado en cirugía emergente/urgente pueden alcanzar hasta 23% y el tromboembolismo hasta 11% 4
Errores Comunes a Evitar
No use terapia puente rutinaria con heparina para DOACs: aumenta el sangrado sin beneficio tromboembólico 1
No realice anestesia neuroaxial con posible concentración residual de DOAC: riesgo de hematoma epidural 1
No confunda viales de heparina de alta concentración con productos de lavado de catéter: han ocurrido hemorragias fatales 3
No administre vitamina K como antídoto para warfarina excepto en cirugía urgente/emergente, y solo por vía subcutánea 6
Evite brechas en la anticoagulación durante las transiciones para prevenir complicaciones trombóticas 2