When to use bridge anticoagulant therapy in patients with high thromboembolic risk, such as mechanical heart valves, atrial fibrillation, or venous thromboembolism, requiring temporary interruption of oral anticoagulants?

Cuándo Utilizar Terapia Puente de Anticoagulantes

Decisión Fundamental

La terapia puente con heparina debe reservarse únicamente para pacientes con alto riesgo tromboembólico, ya que aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin reducir eventos trombóticos en la mayoría de los pacientes. 1

Pacientes que SÍ Requieren Terapia Puente

Válvulas Mecánicas Cardíacas (Alto Riesgo)

Debe considerarse terapia puente en los siguientes casos específicos: 2, 1

• Válvula mecánica mitral - Todas requieren terapia puente debido al alto riesgo tromboembólico inherente 2, 1, 3

• Válvula mecánica aórtica de generación antigua (válvulas de bola-jaula o disco basculante) - Requieren terapia puente 2, 1, 3

• Válvula mecánica aórtica bivalva PLUS cualquier factor de riesgo adicional como: 2, 1, 3

  • Fibrilación auricular
  • Tromboembolismo previo
  • Estado hipercoagulable
  • Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
  • Más de una válvula mecánica

Otros Escenarios de Alto Riesgo

• Tromboembolismo venoso reciente (< 3 meses) requiere terapia puente 2, 1

• Fibrilación auricular con estenosis mitral requiere terapia puente 2

• Trombofilias severas pueden requerir terapia puente (consultar con hematología) 2, 1

Pacientes que NO Requieren Terapia Puente

Es crítico evitar el uso excesivo de terapia puente, ya que aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio: 1

• Válvula mecánica aórtica bivalva sin factores de riesgo adicionales - No requiere terapia puente, solo interrupción temporal de anticoagulación 2, 1, 3

• Fibrilación auricular sin válvula mecánica (CHA₂DS₂-VASc ≤5) - No requiere terapia puente 1, 4

• Tromboembolismo venoso remoto (> 3 meses) - No requiere terapia puente 2, 1

• Válvulas bioprotésicas - No requieren terapia puente 2, 1

• Trombofilias de bajo riesgo - No requieren terapia puente 1

Protocolo de Terapia Puente Cuando Está Indicada

Período Preoperatorio

• Suspender warfarina 5-6 días antes del procedimiento para permitir que el INR caiga a <1.5 para cirugías mayores 2, 1, 3

• Iniciar heparina cuando el INR cae por debajo de 2.0, típicamente 36-48 horas antes de la cirugía 2, 1, 3

• Opciones de heparina: 3, 5

  • Heparina no fraccionada (HNF) intravenosa - Única aprobada por FDA para válvulas mecánicas, suspender 4-6 horas antes del procedimiento 3, 5
  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM) - Alternativa fuera de indicación, dosis terapéutica ajustada por peso y función renal, suspender 12 horas antes del procedimiento 2, 1, 3

Período Postoperatorio

Para procedimientos de bajo riesgo de sangrado: 1

• Reiniciar warfarina la noche del procedimiento 1
• Reiniciar HBPM a dosis previa 24 horas después del procedimiento 1
• Continuar HBPM hasta que INR ≥2.0 1, 3

Para procedimientos de alto riesgo de sangrado: 1

• Reiniciar warfarina la noche del procedimiento 1
• Retrasar HBPM por 48-72 horas después del procedimiento 1
• Continuar HBPM hasta que INR ≥2.0 1

Procedimientos que NO Requieren Interrupción de Anticoagulación

Continuar warfarina con INR terapéutico para: 2, 1

• Extracciones dentales 2, 1
• Cirugía de cataratas 2, 1
• Biopsias de piel 1
• Implantación de marcapasos/desfibrilador 1
• Ablación con catéter 1
• Endoscopia diagnóstica sin biopsia 2

Consideraciones Especiales para Endoscopia

Para procedimientos endoscópicos de alto riesgo en pacientes con alto riesgo trombótico: 2

• Suspender warfarina temporalmente y sustituir con HBPM 2
• Verificar INR <1.5 antes del procedimiento 2
• Reiniciar anticoagulación hasta 48 horas después del procedimiento según riesgo de sangrado 2

Errores Críticos a Evitar

• No usar terapia puente en pacientes con fibrilación auricular sin válvula mecánica - Los estudios demuestran mayor sangrado sin reducción de eventos trombóticos 1, 4

• No retrasar innecesariamente el reinicio de anticoagulación - Aumenta el riesgo tromboembólico sin beneficio 1

• Ajustar dosis de HBPM en insuficiencia renal severa o considerar HNF en su lugar 1

• Nunca usar anticoagulantes orales directos (DOACs) en pacientes con válvulas mecánicas - Contraindicado por FDA debido a mayor riesgo de eventos adversos 6

• No usar fondaparinux para terapia puente en válvulas mecánicas - No está recomendado 3

Evidencia Contradictoria

La evidencia sobre terapia puente muestra resultados mixtos. Estudios observacionales recientes en pacientes con válvulas mecánicas muestran tasas de complicaciones tromboembólicas de 0.4-1.22% y sangrado mayor de 0.7-2.94% con terapia puente 7, 8. Sin embargo, un estudio de registro sueco encontró mayor riesgo trombótico con terapia puente, probablemente debido a que procedimientos de bajo riesgo no recibieron puente 9. La clave es la estratificación rigurosa del riesgo tromboembólico versus riesgo de sangrado del procedimiento. 2, 1