Is Lasix (furosemide) appropriate as the first intervention for a 50-year-old athletic woman with sudden onset hypertension and bradycardia?

Lasix (furosemide) non è appropriato come primo intervento per questa paziente

Per una donna atletica di 50 anni con ipertensione e bradicardia a esordio improvviso, i calcio-antagonisti e gli ACE-inibitori/sartani sono i farmaci di prima scelta, non i diuretici come il Lasix. 1

Perché evitare il Lasix come primo intervento

Controindicazioni specifiche negli atleti

• Negli atleti di resistenza, i diuretici e i beta-bloccanti non sono raccomandati perché possono compromettere le prestazioni fisiche e/o causare disturbi elettrolitici e dei fluidi 1
• I diuretici sono nella lista delle sostanze dopanti per alcuni sport, dove il controllo del peso o del tremore è di fondamentale importanza 1
• I calcio-antagonisti e i bloccanti del sistema renina-angiotensina sono i farmaci di scelta per l'atleta iperteso di resistenza e possono essere combinati in caso di controllo pressorio insufficiente 1

Rischi del Lasix senza valutazione completa

• Il furosemide può causare deplezione del volume intravascolare (4,6% dei pazienti), ipokaliemia (3,6%), e altri disturbi elettrolitici (1,5%) 2
• L'uso di diuretici dell'ansa ad alte dosi è associato ad aumentata mortalità, morte improvvisa e morte per insufficienza di pompa nella disfunzione sistolica 3
• La bradicardia associata all'ipertensione a esordio improvviso suggerisce possibili cause secondarie che richiedono valutazione prima del trattamento 4

Approccio diagnostico prioritario

Escludere cause secondarie urgenti

• In una donna di 50 anni con ipertensione a esordio improvviso, è necessario uno screening aggressivo per cause secondarie poiché i pazienti più giovani hanno una maggiore probabilità di cause identificabili e trattabili 4
• Ordinare immediatamente: funzionalità renale, elettroliti, misurazione di renina e aldosterone, ecografia renale 4
• La bradicardia con ipertensione può indicare ipertensione endocranica, feocromocitoma, o altre emergenze che richiedono valutazione immediata

Valutazione cardiovascolare nell'atleta

• L'ecocardiografia e il test da sforzo (con monitoraggio ECG e pressorio) sono test di routine garantiti nell'atleta iperteso, anche se non sempre inclusi nella valutazione del paziente iperteso 1
• Il pattern di ipertrofia e la valutazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro possono aiutare a distinguere tra cardiopatia ipertensiva e cuore d'atleta 1

Trattamento farmacologico appropriato

Farmaci di prima linea per atleti

• Per gli atleti di resistenza, i calcio-antagonisti (come amlodipina 5-10 mg) sono preferiti come terapia iniziale 1, 5
• Gli ACE-inibitori o i sartani rappresentano un'alternativa appropriata, particolarmente se coesistono diabete, malattia renale cronica o malattia cardiovascolare 5, 4
• La combinazione di calcio-antagonista + bloccante del sistema renina-angiotensina fornisce meccanismi complementari per il controllo pressorio 5

Quando considerare i diuretici

• I diuretici tiazidici o simil-tiazidici dovrebbero essere aggiunti solo come terzo agente se la pressione arteriosa rimane incontrollata dopo l'ottimizzazione di calcio-antagonista e ACE-inibitore/sartano 1, 5
• Se è necessario un terzo farmaco, un diuretico tiazidico a basso dosaggio, possibilmente in combinazione con un agente risparmiatore di potassio, è raccomandato 1
• Il clortalidone è preferito all'idroclorotiazide per la sua maggiore durata d'azione e i dati superiori sugli esiti cardiovascolari 1, 5

Target pressori e monitoraggio

Obiettivi terapeutici

• L'obiettivo della terapia antipertensiva è ridurre la PA ad almeno <140/90 mmHg e a valori inferiori se tollerati 1
• Per una donna di 50 anni, il target è <130/80 mmHg 4
• Mirare a 120-129/70-79 mmHg sistolica se ben tollerato 6, 4

Strategie di monitoraggio

• Misurare sempre la pressione arteriosa sia in posizione seduta che in piedi nei pazienti a rischio di ipotensione posturale 6
• Follow-up frequente iniziale ogni 1-3 mesi fino al raggiungimento del controllo pressorio 4
• Utilizzare il monitoraggio domiciliare della PA per la titolazione dei farmaci (target PA domiciliare <135/85 mmHg) 4

Insidie critiche da evitare

• Non iniziare mai alla dose massima, poiché questo aumenta il rischio di ipotensione sintomatica, cadute e disturbi elettrolitici 6
• Non ritardare l'intensificazione del trattamento se la PA rimane gravemente elevata, ma assicurarsi prima di una valutazione diagnostica appropriata 4
• Verificare sempre l'aderenza ai farmaci prima di intensificare la terapia, poiché la non aderenza è la causa più comune di apparente resistenza al trattamento 5, 4