Gestione Rapida dell'Ipertensione Acuta
Per abbassare rapidamente la pressione arteriosa in una donna atletica di 50 anni con ipertensione ad esordio improvviso e bradicardia, la nicardipina endovenosa è controindicata a causa della bradicardia preesistente; utilizzare invece la nitroglicerina endovenosa se è presente danno d'organo acuto, oppure gestire con terapia orale se non c'è danno d'organo.
Valutazione Critica Iniziale
La distinzione fondamentale è determinare se si tratta di un'emergenza ipertensiva (con danno d'organo acuto) o di un'urgenza ipertensiva (senza danno d'organo acuto) 1, 2, 3.
Segni di Danno d'Organo Acuto da Ricercare
- Neurologico: stato mentale alterato, cefalea con vomito, disturbi visivi, convulsioni 3
- Cardiaco: dolore toracico, edema polmonare acuto, insufficienza cardiaca acuta 3
- Vascolare: dissezione aortica 3
- Renale: deterioramento acuto della funzione renale 3
- Oftalmologico: emorragie retiniche bilaterali, essudati cotonosi, papilledema al fundoscopio 3
Gestione Basata sulla Presenza di Danno d'Organo
Se È Presente Danno d'Organo Acuto (Emergenza Ipertensiva)
La bradicardia preesistente controindica l'uso della nicardipina e di altri calcio-antagonisti diidropiridinici, poiché questi farmaci possono causare tachicardia riflessa che è problematica, ma in rari casi possono anche peggiorare la bradicardia 4.
Scelta del Farmaco Endovenoso
- Nitroglicerina EV è l'agente preferito in questo contesto: dose iniziale 5-10 mcg/min, titolare ogni 5-10 minuti fino a riduzione della pressione desiderata 5
- Evitare labetalolo perché è controindicato in presenza di bradicardia (frequenza cardiaca <60 bpm) 5
- Evitare esmololo e metoprololo perché sono beta-bloccanti che peggiorerebbero la bradicardia 5
Obiettivi di Riduzione della Pressione
- Ridurre la pressione arteriosa media del 20-25% nella prima ora 5, 2
- Poi, se stabile, ridurre a <160/100 mmHg nelle successive 2-6 ore 5, 2
- Normalizzare cautamente nelle successive 24-48 ore 5, 2
Attenzione critica: evitare riduzioni eccessive della pressione sistolica (>70 mmHg) perché possono precipitare ischemia cerebrale, renale o coronarica 5, 2.
Monitoraggio Richiesto
- Ammissione in terapia intensiva (raccomandazione Classe I) 5, 3
- Monitoraggio continuo della pressione arteriosa con linea arteriosa 5, 3
- Valutazione seriale della funzione d'organo 3
Se NON È Presente Danno d'Organo Acuto (Urgenza Ipertensiva)
Non utilizzare farmaci endovenosi - questa è un'urgenza ipertensiva che richiede terapia orale e follow-up ambulatoriale 1, 2.
Farmaci Orali di Prima Linea
- Captopril (ACE-inibitore): iniziare con dosi molto basse per prevenire cadute improvvise della pressione 1
- Nifedipina a rilascio prolungato (calcio-antagonista): utilizzare SOLO la formulazione a rilascio prolungato 1
- Non utilizzare labetalolo orale in presenza di bradicardia 5
Mai utilizzare nifedipina a breve durata d'azione perché causa cadute imprevedibili della pressione e può provocare ictus e morte 1.
Obiettivi di Riduzione della Pressione
- Ridurre la pressione sistolica non più del 25% nella prima ora 5, 1
- Poi mirare a <160/100 mmHg nelle successive 2-6 ore 5, 1
- Normalizzare cautamente nelle successive 24-48 ore 5, 1
Follow-up
- Organizzare follow-up ambulatoriale entro 2-4 settimane 1
- Circa un terzo dei pazienti con pressione elevata si normalizza prima del follow-up 1
Considerazioni Speciali per la Bradicardia
La presenza di bradicardia in questo contesto richiede particolare attenzione:
- Escludere blocco AV di secondo o terzo grado prima di qualsiasi trattamento 5
- Valutare cause secondarie di ipertensione, poiché il 20-40% dei pazienti con ipertensione maligna ha cause secondarie 3
- Considerare feocromocitoma se ci sono palpitazioni, diaforesi, cefalea associate 3
Errori Critici da Evitare
- Non utilizzare nicardipina o altri calcio-antagonisti diidropiridinici in presenza di bradicardia 5, 4
- Non utilizzare beta-bloccanti (labetalolo, esmololo, metoprololo) in presenza di bradicardia 5
- Non utilizzare farmaci endovenosi per l'urgenza ipertensiva senza danno d'organo 1, 2
- Non ridurre la pressione troppo rapidamente per evitare ischemia d'organo 5, 2
- Non confondere l'emorragia sottocongiuntivale con la retinopatia ipertensiva maligna 1