Manejo del Aturdimiento Miocárdico
El aturdimiento miocárdico simple debe manejarse de manera conservadora con observación y terapia médica óptima, ya que la función ventricular se recupera espontáneamente dentro de 2 semanas después del evento isquémico agudo si se establece la reperfusión y no persiste la isquemia. 1
Definición y Fisiopatología
El aturdimiento miocárdico es una disfunción ventricular izquierda prolongada después de un infarto agudo que ocurre en miocardio viable que ha sido salvado por reperfusión coronaria. 1 Esta condición se diferencia de la hibernación miocárdica en que:
- Aturdimiento: Disfunción post-isquémica con perfusión adecuada y metabolismo adecuado que se recupera en horas a semanas 2
- Hibernación: Disfunción crónica con perfusión reducida que requiere revascularización para recuperación de función 1, 2
Estrategia de Manejo Inicial
Evaluación Diagnóstica Inmediata
- Ecocardiografía: Realizar para evaluar la función ventricular izquierda, fracción de eyección, y volumen telesistólico, que son predictores fuertes de mortalidad 1
- Gammagrafía de perfusión miocárdica o ecocardiografía de estrés: Utilizar para distinguir entre aturdimiento, hibernación y necrosis 1
- Resonancia magnética cardíaca o PET: Considerar cuando estén disponibles para evaluación de viabilidad 1
Manejo Conservador (Primera Línea)
Para aturdimiento simple sin isquemia persistente, el manejo consiste en:
- Observación durante 2 semanas: La recuperación espontánea ocurre si la reperfusión fue exitosa y no hay isquemia recurrente 1
- Terapia médica óptima estándar post-infarto:
- Aspirina 75-100 mg diarios indefinidamente 3, 4
- Betabloqueadores iniciados dentro de las primeras 24 horas si no hay contraindicaciones 3, 4, 5
- Inhibidores de la ECA dentro de las primeras 24 horas para pacientes con insuficiencia cardíaca, FEVI <40%, diabetes o infarto anterior 3, 4, 6
- Estatinas de alta intensidad 3, 4
- Terapia antiagregante dual por 12 meses después de ICP 3, 4
Identificación de Isquemia Persistente
Punto crítico: Si la isquemia persiste, el aturdimiento recurrente puede convertirse en hibernación y requerirá revascularización para recuperación de función. 1
Indicadores de isquemia persistente que requieren intervención:
- Angina post-infarto o isquemia recurrente 1
- Isquemia inducible que afecta >50% del miocardio viable restante 1
- Fracción de eyección <35% con isquemia extensa 1
Estratificación de Riesgo y Decisiones de Revascularización
Pacientes de Alto Riesgo (Requieren Angiografía Coronaria)
- FEVI <35% 1
- Isquemia inducible extensa o profunda que afecta >50% del miocardio viable restante 1
- Angina persistente no controlada con terapia médica 1
- Estos pacientes deben someterse a angiografía coronaria urgente y revascularización (ICP o CABG) si está indicada 1
Pacientes de Bajo Riesgo (Manejo Médico)
- FEVI >50% 1
- Isquemia inducible limitada o leve que afecta <20% del miocardio viable restante, particularmente si está en la zona del infarto 1
- Estos pacientes pueden manejarse médicamente a menos que se requiera intervención para alivio de síntomas 1
Pacientes de Riesgo Intermedio
- Manejar según estado sintomático: Aquellos con angina persistente no controlada adecuadamente con terapia médica son candidatos para angiografía coronaria e intervención posible 1
- Aquellos con síntomas mínimos o controlados pueden manejarse médicamente inicialmente 1
Manejo de Disfunción Ventricular Severa
Para Pacientes con Shock Cardiogénico
- Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) como medida estabilizadora para angiografía y revascularización rápida 1, 3
- Revascularización temprana (ICP o CABG) recomendada para pacientes <75 años con shock dentro de 36 horas del IM que puede realizarse dentro de 18 horas del shock 1
- Soporte inotrópico: Dobutamina 2-20 mcg/kg/min IV si presión sistólica 70-100 mmHg sin signos de shock 1
- Dopamina 5-15 mcg/kg/min IV si presión sistólica 70-100 mmHg con signos/síntomas de shock 1
Para Insuficiencia Cardíaca sin Shock
- Furosemida IV 0.5-1.0 mg/kg 1
- Nitroglicerina 10-20 mcg/min IV si presión sistólica >100 mmHg 1
- Morfina IV 2-4 mg para congestión pulmonar 1, 4
- Oxígeno suplementario para mantener saturación >90% 4
Consideraciones Especiales para Cirugía
Después de un infarto que conduce a disfunción ventricular derecha clínicamente significativa, es razonable retrasar la cirugía de CABG durante 4 semanas para permitir la recuperación del rendimiento contractil. 1 Esta recomendación reconoce que el miocardio aturdido requiere tiempo para recuperación funcional completa.
Evaluación de Viabilidad Miocárdica
Las técnicas diagnósticas para detectar viabilidad miocárdica incluyen:
- Gammagrafía de perfusión miocárdica convencional (con talio-201 o agentes marcados con tecnecio-99m) 1
- Ecocardiografía de estrés (usualmente con dobutamina) 1
- Resonancia magnética cardíaca 1
- PET (menos disponible) 1
El movimiento de pared anormal en el aturdimiento miocárdico tiende a normalizarse en respuesta a inotrópicos y potenciación postextrasistólica, lo que ayuda a diferenciarlo de la necrosis. 2
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir aturdimiento con hibernación: El aturdimiento tiene perfusión adecuada y se recupera espontáneamente; la hibernación tiene perfusión reducida y requiere revascularización 1, 2
- No realizar ICP tardía solo para restaurar permeabilidad: El ensayo OAT mostró que la ICP de la arteria relacionada con el infarto ocluida 3-28 días después del evento en pacientes estables no redujo muerte, reinfarto o insuficiencia cardíaca 1
- No omitir la reevaluación a las 2 semanas: Si la función no se recupera después de 2 semanas con reperfusión exitosa, considerar hibernación o necrosis en lugar de aturdimiento simple 1
- No subestimar la isquemia persistente: La isquemia recurrente puede convertir el aturdimiento en hibernación, requiriendo revascularización 1
Seguimiento y Rehabilitación
- Prueba de esfuerzo submáxima a los 4-7 días o prueba limitada por síntomas a los 10-14 días post-IM 3, 4
- Programa de rehabilitación cardíaca: Participación recomendada con ejercicio 3-5 veces por semana 1, 3
- Cada aumento de una etapa en la capacidad de trabajo físico se asocia con una reducción del 8-14% en el riesgo de mortalidad por todas las causas 1