Why may IgM (Immunoglobulin M) antibodies not form in all patients with encephalitis, particularly those with compromised immune systems?

Herpes Ensefalitinde IgM Neden Oluşmaz?

Herpes ensefalitinde her hastada IgM oluşmaz çünkü viremi hastalığın klinik belirtileri ortaya çıktığında çok düşük veya tespit edilemez düzeydedir ve immün yanıt zamanlaması değişkendir—özellikle hastalığın erken döneminde ve immün sistemi baskılanmış hastalarda IgM yanıtı gecikebilir veya hiç oluşmayabilir.

Viral Ensefalitte IgM Yanıtının Zamanlaması

Ensefalit tanısında IgM antikorlarının yokluğu, viral enfeksiyonların doğası ve immün yanıtın kinetikleriyle ilgilidir:

Viremi ve Antikor Gelişimi Arasındaki Zaman Farkı

• Çoğu viral ensefalitte, viremi piki klinik semptomlar başlamadan önce gerçekleşir, bu nedenle hastalar başvurduğunda virüs izolasyonu ve nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT) duyarsızdır 1.
• Arboviral enfeksiyonlarda (örneğin Batı Nil virüsü, Japon ensefaliti), IgM antikorları semptom başlangıcından 3-8 gün sonra tespit edilebilir hale gelir ve hastalığın ilk haftasında seropozitif hastaların kümülatif yüzdesi günde yaklaşık %10 artar 1.
• Japon ensefalit virüsü (JEV) spesifik IgM antikorları, hastaların çoğunda semptom başlangıcından 4 gün sonra BOS'ta ve 7 gün sonra serumda ölçülebilir 1.

Herpes Simplex Virüs (HSV) Ensefalitinde Özel Durum

• HSV polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi, özellikle çocuklarda ve hastalığın erken döneminde yanlış negatif olabilir 1.
• İlk lomber ponksiyondan yapılan test negatifse ve HSV ensefaliti hala şüpheleniliyorsa (örneğin, nörogörüntülemede temporal lob tutulumu), 3-7 gün içinde ikinci bir lomber ponksiyon tekrarlanmalı ve BOS HSV PCR için gönderilmelidir 1.
• HSV'ye karşı intratekal antikor testi moleküler testi tamamlayabilir ancak akut hasta yönetimi için tipik olarak yararlı değildir 1.

İmmün Sistemi Baskılanmış Hastalarda IgM Yanıtı

İmmün sistemi baskılanmış hastalarda IgM yanıtı gecikebilir veya hiç oluşmayabilir:

Gecikmiş İmmün Yanıt ve Uzamış Viremi

• Batı Nil virüsü RNA'sının NAAT ile serumda ve BOS'ta tespiti, immünsüprese hastalarda daha yüksek duyarlılıkla ilişkilidir çünkü gecikmiş immün yanıt nedeniyle bu popülasyonda uzamış Batı Nil virüsü viremisi görülür 1.
• İmmünsüprese bireylerde limbik ensefalitte İnsan Herpes Virüsü 6 (HHV-6) rolü artmaktadır ve pozitif HHV-6 BOS PCR, kromozomal entegrasyon ile akut enfeksiyonu ayırt etmek için kan PCR düzeylerinin değerlendirilmesini gerektirir 1.

Yanlış Negatif Serolojik Testler

• Epstein-Barr Virüsü (EBV) ile ilişkili ensefalitte PCR testi yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlarla ilişkili olabilir, ikincisi genellikle periferik kan mononükleer hücrelerinde EBV DNA varlığından kaynaklanır; bu nedenle BOS PCR'ye ek olarak viral kapsid antijenleri (VCA) IgM/IgG ve anti-Epstein-Barr nükleer antijen (EBNA) dahil seroloji önerilir 1.

Tanısal Yaklaşım ve Öneriler

Tekrarlayan Test ve Alternatif Yöntemler

• Hastalık şüphesi güçlüyse ve başlangıçta negatif sonuçlar varsa tekrar test yapılması gerekir, çünkü arboviral IgM antikorları hastalığın ilk haftasında kademeli olarak artar 1.
• Varicella-zoster virüsü (VZV) için, BOS'ta VZV antikorlarının tespiti viral DNA tespitinden daha yüksek duyarlılığa sahip gibi görünmektedir; bu nedenle mümkün olduğunda her iki testin de gönderilmesi önerilir 1.

Enteroviral Enfeksiyonlarda Ekstra-BOS Örnekleri

• BOS PCR analizi yapılması çok önemlidir ancak tek başına tanı için yetersiz olabilir—bir EV71 salgınına ilişkin raporda, BOS'un EV-PCR'si vakaların yalnızca %31'inde pozitif sonuç vermiştir ve boğaz ve dışkı örneklerinden PCR ile daha yüksek verim elde edilmiştir 1.
• Gastrointestinal sistemden enteroviral atılım enfeksiyondan sonraki haftalarca devam edebileceğinden, hem BOS hem de ekstra-BOS örneklerinin test edilmesi önerilir 1.

Önemli Uyarılar

Çapraz Reaksiyon ve Yanlış Pozitifler

• Klinik ve epidemiyolojik korelasyonla, pozitif bir IgM testi iyi tanısal öngörü değerine sahiptir, ancak aynı aileden arbovirüslerle çapraz reaksiyon oluşabilir 1.
• Daha önce başka bir flavivirüs ile enfekte olmuş veya flaviviral aşı (örneğin, JE veya sarı humma aşısı) ile aşılanmış ve daha sonra ikincil bir flaviviral enfeksiyon geçiren hastalarda, hem ELISA hem de nötralizasyon testlerinde çapraz reaktif antikorlar spesifik etiyolojik ajanı tanımlamayı zorlaştırabilir 1.

Kalıcı IgM ve Yanlış Yorumlama

• Arboviral IgM antikorları, akut enfeksiyondan aylar sonra serumda ve daha az yaygın olarak BOS'ta kalıcı olarak tespit edilebilir ve bu nedenle mevcut bir enfeksiyonu göstermeyebilir 1.
• Bu nedenle, mümkünse, 2-3 hafta arayla alınan eşleştirilmiş serumlar kullanılarak serokonversiyon ve/veya titre'de 4 kat veya daha fazla artış ile akut enfeksiyonun belgelenmesi önerilir 1.