Schema dello Spettro e delle Indicazioni della Terapia Antibiotica
Principi Fondamentali della Selezione Antibiotica
La terapia antibiotica empirica deve essere iniziata immediatamente nelle infezioni gravi, utilizzando uno spettro sufficientemente ampio per coprire i patogeni più probabili, seguito da de-escalation basata su colture e risposta clinica. 1
Strategia di Selezione Iniziale
- Valutare sempre la gravità dell'infezione, i fattori di rischio del paziente e l'epidemiologia locale prima di scegliere l'antibiotico 1, 2
- La terapia empirica inadeguata aumenta significativamente la mortalità, la durata della degenza e i costi sanitari 3, 2
- Ottenere colture da campioni profondi (non superficiali) prima di iniziare la terapia, ma non ritardare mai l'inizio degli antibiotici nei pazienti critici 1
Schema per Tipo di Infezione
Infezioni Cutanee e dei Tessuti Molli
Infezioni Lievi-Moderate (Impetigine, Cellulite Non Purulenta)
- Prima scelta: Dicloxacillina, cefalexina, o amoxicillina-clavulanato per via orale 1
- Alternativa per allergia alle penicilline: clindamicina, doxiciclina 1
- Spettro: Streptococcus spp. e Staphylococcus aureus meticillino-sensibile 1
Infezioni Purulente (Ascessi, Foruncoli)
- Prima scelta: Dicloxacillina, cefazolina, cefalexina, o sulfametoxazolo-trimetoprim 1
- Se sospetto MRSA o alta prevalenza locale: vancomicina, linezolid, daptomicina, o doxiciclina 1
- Spettro: principalmente S. aureus, incluso MRSA se fattori di rischio presenti 1
Fascite Necrotizzante
- Terapia combinata urgente: Vancomicina o linezolid PLUS piperacillina-tazobactam o carbapenem 1
- Alternativa: ceftriaxone più metronidazolo 1
- Spettro: copertura per Gram-positivi (incluso MRSA), Gram-negativi e anaerobi 1
Infezioni del Piede Diabetico
Infezioni Lievi
- Prima scelta: Dicloxacillina, clindamicina, cefalexina, levofloxacina, o amoxicillina-clavulanato per via orale 1
- Se MRSA confermato o sospetto: sulfametoxazolo-trimetoprim 1
- Spettro: S. aureus e streptococchi aerobi 1
Infezioni Moderate-Gravi
- Terapia parenterale iniziale (almeno primi giorni): considerare agenti attivi contro Gram-negativi se infezione grave o alta prevalenza locale 1
- Opzioni: levofloxacina, cefoxitina, ceftriaxone, ampicillina-sulbactam, moxifloxacina, ertapenem, tigecycline 1
- Aggiungere copertura anti-MRSA (vancomicina, linezolid, daptomicina) se fattori di rischio presenti o prevalenza locale elevata 1
Infezioni Respiratorie
Polmonite Acquisita in Comunità (Adulti Sani)
- Prima scelta: Amoxicillina 3 g/die per via orale 1, 4
- Se quadro suggestivo di patogeni atipici: macrolidi 1
- Spettro: principalmente Streptococcus pneumoniae 1
Polmonite Acquisita in Comunità (Con Fattori di Rischio)
- Spettro più ampio: Amoxicillina-clavulanato, cefalosporine di 2a-3a generazione parenterali, o fluorochinoloni attivi contro pneumococco 1
- Considerare sempre S. pneumoniae con ridotta sensibilità alla penicillina 1
Polmonite Nosocomiale/VAP
- Infezioni precoci senza fattori di rischio per MDR: ceftriaxone, levofloxacina, o ampicillina-sulbactam 1
- Infezioni tardive o con fattori di rischio per MDR: terapia combinata con copertura anti-Pseudomonas e anti-MRSA 1
- Beta-lattamico anti-Pseudomonas (piperacillina-tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) PLUS
- Aminoglicoside o fluorochinolone PLUS
- Vancomicina o linezolid per MRSA 1
Bronchiolite Acuta (Bambini)
- Gli antibiotici non sono indicati di routine (origine principalmente virale) 1, 5
- Considerare amoxicillina-clavulanato, cefuroxime-axetil, o cefpodoxime-proxetil solo se: febbre >38.5°C persistente >3 giorni, otite media purulenta associata, o polmonite/atelettasia confermata radiologicamente 1
Infezioni Intra-Addominali Complicate
Infezioni Acquisite in Comunità (Gravità Lieve-Moderata)
- Prima scelta: Ampicillina-sulbactam, ticarcillina-clavulanato, o ertapenem 1
- Regimi combinati: cefazolina o cefuroxime più metronidazolo; ciprofloxacina più metronidazolo 1
- Spettro: Enterobacteriaceae, anaerobi (Bacteroides fragilis) 1
Infezioni Acquisite in Comunità (Alta Gravità)
- Spettro più ampio: Piperacillina-tazobactam, imipenem-cilastatina, o meropenem 1
- Regimi combinati: cefalosporine di 3a-4a generazione (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime) più metronidazolo 1
Infezioni Nosocomiali Post-Operatorie
- Regimi complessi multifarmaco necessari per flora resistente (P. aeruginosa, Enterobacter, MRSA, enterococchi, Candida) 1
- Basare la scelta sui pattern di resistenza locale e modificare in base ai risultati microbiologici 1
Infezioni da Morsi
Morsi di Animali
- Via orale: Amoxicillina-clavulanato 1
- Via endovenosa: ampicillina-sulbactam, piperacillina-tazobactam, cefalosporine di 2a-3a generazione, carbapenemi 1
- Spettro: Pasteurella multocida, stafilococchi, streptococchi, anaerobi 1
Morsi Umani
- Prima scelta: Amoxicillina-clavulanato o ampicillina-sulbactam 1
- Alternative: carbapenemi, doxiciclina 1
- Spettro: Eikenella corrodens, stafilococchi, streptococchi, anaerobi 1
Classificazione degli Antibiotici per Spettro
Antibiotici ad Ampio Spettro (Access - Prima Linea)
Penicilline
- Amoxicillina: trattamento di riferimento per infezioni pneumococciche, streptococciche, infezioni respiratorie lievi-moderate 1, 4, 6
- Amoxicillina-clavulanato: aggiunge copertura per produttori di beta-lattamasi 1
- Spettro: Gram-positivi (streptococchi, S. aureus meticillino-sensibile), alcuni Gram-negativi 4, 6
Cefalosporine di Prima Generazione
- Cefazolina (IV), cefalexina (PO): stafilococchi, streptococchi 1
- Non coprono Pasteurella multocida o anaerobi 1
Cefalosporine di Seconda Generazione
- Cefuroxime, cefoxitina: copertura migliorata per Gram-negativi 1
- Cefoxitina: aggiunge copertura anaerobica 1
Antibiotici Watch (Spettro Più Ampio, Maggior Potenziale di Resistenza)
Cefalosporine di Terza-Quarta Generazione
- Ceftriaxone, cefotaxime: eccellente attività anti-pneumococcica, Gram-negativi 1
- Ceftazidime, cefepime: aggiungono attività anti-Pseudomonas 1, 7
- Spettro: Gram-positivi, Gram-negativi estesi, incluso P. aeruginosa (ceftazidime, cefepime) 7
Fluorochinoloni
- Levofloxacina, moxifloxacina: attività contro pneumococco, patogeni atipici, Gram-negativi 1, 4, 8
- Ciprofloxacina: eccellente attività anti-Pseudomonas ma limitata contro pneumococco 1, 8
- Resistenza crescente in B. fragilis; usare con metronidazolo per infezioni intra-addominali 1, 4
Carbapenemi
- Ertapenem: infezioni acquisite in comunità, non copre Pseudomonas 1
- Imipenem, meropenem: spettro molto ampio incluso Pseudomonas, infezioni gravi 1
- Spettro: Gram-positivi, Gram-negativi estesi (incluso P. aeruginosa), anaerobi 1
Antibiotici Reserve (Ultima Risorsa per Batteri Multiresistenti)
Glicopeptidi
- Vancomicina: infezioni gravi da MRSA, enterococchi resistenti 1, 4
- Monitorare concentrazioni sieriche per efficacia e tossicità 1
Oxazolidinoni
- Linezolid: alternativa a vancomicina, dati preliminari suggeriscono possibile vantaggio in VAP da MRSA 1, 4
Lipopeptidi
Principi di De-Escalation e Durata
Strategia di De-Escalation
- Passare a terapia a spettro ristretto in monoterapia quando disponibili risultati colturali e risposta clinica favorevole (2-4 giorni) 1, 2
- Colture negative delle vie respiratorie inferiori (ottenute senza cambi antibiotici nelle 72 ore precedenti) possono giustificare l'interruzione della terapia 1
Durata del Trattamento
- Infezioni non complicate con risposta clinica favorevole: 7-8 giorni 1
- Polmonite acquisita in comunità: 14 giorni 1
- Bronchite: 5-8 giorni 1
- Osteomielite del piede diabetico: basare la durata sull'estensione dell'infezione residua dopo chirurgia 1
Considerazioni Speciali
Fattori di Rischio per Patogeni Multiresistenti
- Ospedalizzazione prolungata recente 1, 3
- Uso recente di antibiotici 1, 3, 2
- Infezioni nosocomiali tardive (>5 giorni) 1, 2
- Immunosoppressione 1
- Alta prevalenza locale di resistenze 1
Ottimizzazione Farmacocinetica
- Massimizzare le dosi di beta-lattamici se ascessi non drenati possono essere presenti 1
- Considerare infusione prolungata o continua di beta-lattamici per migliorare gli outcome 9
- Monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM) raccomandato quando sospetto alterato volume di distribuzione/clearance o rischio di tossicità 9
- Aggiustare le dosi in base alla funzione renale ed epatica 1, 7
Popolazioni Pediatriche
- Bambini <3 anni con polmonite: amoxicillina 80-100 mg/kg/die (pneumococco predominante) 1
- Bambini >3 anni: considerare macrolidi se quadro suggestivo di patogeni atipici 1
- Dosaggi pediatrici specifici per infezioni intra-addominali: basare su peso corporeo totale 1
Caveat Importanti
- Non usare antibiotici per infezioni chiaramente virali (bronchiolite, bronchite non complicata) 1, 5
- Evitare clindamicina, cefotetan, cefoxitina, chinoloni come monoterapia per B. fragilis (resistenza sostanziale) 1
- Enterococchi e stafilococchi meticillino-resistenti sono resistenti a cefepime 7
- Vancomicina, teicoplanina, daptomicina inefficaci contro Erysipelothrix rhusiopathiae 1