Điều trị tắc ruột non
Bệnh nhân tắc ruột non không có dấu hiệu viêm phúc mạc, thiếu máu ruột hoặc tắc nghẽn hoàn toàn nên được điều trị bảo tồn ban đầu với hút dịch dạ dày qua ống thông, bù dịch tĩnh mạch, và cho uống thuốc cản quang tan trong nước (Gastrografin), trong khi bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc, thiếu máu ruột hoặc tắc nghẽn dạng quai kín cần phẫu thuật khẩn cấp ngay lập tức. 1, 2
Đánh giá ban đầu và chẩn đoán
Khám lâm sàng: Tìm dấu hiệu viêm phúc mạc, căng chướng bụng, tiếng ruột bất thường, và kiểm tra tất cả các lỗ thoát vị 1, 3
Xét nghiệm máu: Công thức máu, CRP, lactate, điện giải, BUN/creatinine, và đông máu - tăng bạch cầu, CRP cao và lactate tăng gợi ý viêm phúc mạc hoặc thiếu máu ruột 1, 3
Chẩn đoán hình ảnh: CT scan đa dãy với tái tạo đa mặt phẳng là phương pháp ưu tiên với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp xác định vị trí, mức độ tắc nghẽn và nguyên nhân 1, 2, 3, 4
MRI: Là lựa chọn thay thế hợp lý cho trẻ em và phụ nữ có thai với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 100% 3, 5
Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp ngay lập tức
Phẫu thuật phải được thực hiện ngay lập tức trong các trường hợp sau:
- Dấu hiệu viêm phúc mạc lan tỏa 1, 2, 3
- Thiếu máu ruột hoặc hoại tử ruột 1, 2, 3
- Tắc nghẽn dạng quai kín trên CT scan 1, 3, 5
- Thủng ruột tự do với khí dưới cơ hoành 3
- Suy giảm lâm sàng trong quá trình theo dõi (tăng dấu hiệu phúc mạc, lactate tăng, bạch cầu tăng) 5
Phương pháp phẫu thuật: Nên bắt đầu bằng phương pháp nội soi ở bệnh nhân ổn định được chọn lọc, mặc dù mổ mở vẫn là lựa chọn chính trong hầu hết các trường hợp 1, 3, 4
Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)
Áp dụng cho bệnh nhân không có dấu hiệu viêm phúc mạc, thiếu máu ruột hoặc tắc nghẽn dạng quai kín:
Các thành phần điều trị bảo tồn:
Hút dịch dạ dày: Đặt ống thông mũi dạ dày để giảm áp lực, đặc biệt ở bệnh nhân nôn nhiều hoặc căng chướng dạ dày đáng kể 2, 5. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy ống thông mũi dạ dày tăng nguy cơ viêm phổi và suy hô hấp, nên không cần thiết ở tất cả bệnh nhân không nôn 6
Bù dịch tĩnh mạch: Truyền dịch tinh thể để duy trì hydrat hóa 2, 3
Thuốc cản quang tan trong nước (Gastrografin):
Liều lượng: 50-150 mL Gastrografin qua ống thông mũi dạ dày sau khi hút sạch dạ dày để tránh viêm phổi hít 5
Giá trị chẩn đoán và điều trị: Thuốc cản quang đến được đại tràng trong vòng 4-24 giờ dự đoán điều trị bảo tồn thành công 2, 3, 5
Hiệu quả: Giảm đáng kể nhu cầu phẫu thuật, thời gian hồi phục và thời gian nằm viện 2, 3, 4
Thời gian điều trị bảo tồn:
Sau 24 giờ: Chụp X-quang bụng thường quy để xác định thuốc cản quang đã đến đại tràng chưa 1, 5
Sau 48-72 giờ: Nếu tắc nghẽn vẫn tồn tại sau 72 giờ ở bệnh nhân ổn định, nên phẫu thuật - ưu tiên bắt đầu bằng phương pháp nội soi 1, 3, 5, 4
Theo dõi liên tục: Theo dõi lactate và bạch cầu để phát hiện thiếu máu ruột, duy trì chiến lược quan sát cẩn thận với ngưỡng thấp cho can thiệp phẫu thuật nếu có bất kỳ suy giảm nào 1, 5
Điều trị bổ sung
Nghiên cứu cho thấy: Điều trị uống kết hợp magnesium oxide, Lactobacillus acidophilus và simethicone có hiệu quả trong việc đẩy nhanh giải quyết tắc ruột non dính một phần và rút ngắn thời gian nằm viện 7
Metoclopramide: FDA chấp thuận cho hỗ trợ đặt ống thông ruột non, nhưng không phải là điều trị chính cho tắc ruột non 8
Biến chứng cần theo dõi
- Mất nước với tổn thương thận 2, 3
- Rối loạn điện giải 2, 3
- Suy dinh dưỡng 2, 3
- Viêm phổi hít (đặc biệt với ống thông mũi dạ dày) 2, 6
Tái phát
- Sau điều trị bảo tồn: 12% tái nhập viện trong 1 năm, 20% trong 5 năm 3
- Sau phẫu thuật: 8% tái phát trong 1 năm, 16% trong 5 năm 3
- Phòng ngừa: Sử dụng màng chống dính trong phẫu thuật ở bệnh nhân trẻ tuổi có thể giảm tái phát từ 4.5% xuống 2.0% sau 24 tháng 2, 3
Lưu ý đặc biệt
Tắc ruột non do ung thư: Stent kim loại tự nở được ưu tiên hơn mở hậu môn nhân tạo cho ung thư đại tràng trái gây tắc nghẽn 1, 3
Bệnh viêm ruột: Cần thử điều trị nội khoa trước, nong bóng nội soi có tỷ lệ thành công 89-92% cho hẹp ruột 1, 3
Nguyên nhân hiếm gặp: Ung thư phúc mạc, lạc nội mạc tử cung, sỏi mật, dị vật - điều trị bảo tồn nếu không có thiếu máu hoặc thủng, phẫu thuật là liệu pháp cứu hộ 1