What is the latest approach in managing a patient with small bowel obstruction?

Cách tiếp cận mới nhất trong quản lý tắc ruột non

Quản lý tắc ruột non hiện đại ưu tiên điều trị bảo tồn ban đầu với bù dịch tĩnh mạch, giải áp ống thông dạ dày, và sử dụng chất cản quang tan trong nước, đạt tỷ lệ thành công 70-90% và chỉ chuyển sang phẫu thuật khi có dấu hiệu viêm phúc mạc, tắc nghẽn hoàn toàn không đáp ứng sau 72 giờ, hoặc nghi ngờ thiếu máu ruột. 1, 2

Đánh giá và chẩn đoán ban đầu

Khám lâm sàng trọng tâm

• Tập trung xác định các dấu hiệu viêm phúc mạc, tắc nghẽn có biến chứng (strangulation), hoặc thiếu máu ruột - những tình huống đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức 2, 3
• Khám bụng phải đánh giá chướng bụng (tỷ lệ khả năng dương tính 16.8), âm ruột bất thường, và kiểm tra tất cả các lỗ thoát vị 2, 4
• Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm: sốt, hạ huyết áp, đau bụng lan tỏa, phản ứng thành bụng, và co cứng cơ bụng 5, 6

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Công thức máu toàn phần, CRP, lactate, điện giải đồ, BUN/creatinine, và đông máu 2, 3
• CRP tăng, bạch cầu tăng với dịch chuyển trái, và lactate tăng cao gợi ý viêm phúc mạc hoặc thiếu máu ruột - cần phẫu thuật khẩn cấp 2, 4

Chẩn đoán hình ảnh

• CT scan với thuốc cản quang tĩnh mạch là phương pháp ưu tiên với độ chính xác >90%, vượt trội hơn X-quang thường quy (độ nhạy chỉ 50-70%) 2, 3, 4
• CT giúp xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ nghiêm trọng, nguyên nhân, và phát hiện tắc nghẽn dạng quai kín (closed-loop obstruction) 2, 4
• Sử dụng chất cản quang tan trong nước (gastrografin) tăng giá trị chẩn đoán và có thể dự đoán nhu cầu phẫu thuật 2, 4
• MRI là lựa chọn thay thế hợp lý cho trẻ em và phụ nữ có thai với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 100% 2, 3

Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)

Các thành phần cốt lõi

• Nhịn ăn hoàn toàn, đặt ống thông dạ dày để giải áp, bù dịch tĩnh mạch bằng dung dịch tinh thể, theo dõi và điều chỉnh điện giải, đặt sonde tiểu, và giảm đau 2, 3, 4
• Tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn đạt 70-90% ở bệnh nhân tắc ruột non do dính 1, 2

Vai trò của chất cản quang tan trong nước

• Cho 100 mL gastrografin qua ống thông dạ dày sau khi giải áp đầy đủ có cả giá trị chẩn đoán và điều trị, giảm đáng kể nhu cầu phẫu thuật, thời gian hồi phục, và thời gian nằm viện 2, 3
• Nếu chất cản quang đến đại tràng trong vòng 4-24 giờ, dự đoán điều trị bảo tồn thành công với tỷ lệ 90% 2, 3, 4
• Lưu ý: chất cản quang có độ thẩm thấu cao có thể làm mất nước thêm do hút dịch vào lòng ruột 3

Thời gian điều trị bảo tồn

• Thời gian 72 giờ được coi là an toàn và phù hợp cho điều trị bảo tồn 2, 3, 4
• Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại sau 72 giờ 2, 3, 4

Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức

• Dấu hiệu viêm phúc mạc 2, 3, 4
• Nghi ngờ tắc nghẽn có biến chứng hoặc thiếu máu ruột 2, 3, 4
• Tắc nghẽn dạng quai kín trên hình ảnh CT 2, 3
• Thủng ruột tự do với khí dưới cơ hoành và dịch tự do 2
• Hạ huyết áp trong bối cảnh tắc ruột non 3

Chỉ định phẫu thuật sau thất bại điều trị bảo tồn

• Không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau 72 giờ 2, 3, 4
• Tình trạng lâm sàng xấu đi trong quá trình điều trị bảo tồn 2

Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật

Mổ mở vs nội soi

• Mổ mở vẫn là phương pháp ưu tiên trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt với bệnh nhân huyết động không ổn định, viêm phúc mạc lan tỏa, hoặc ruột giãn rất nhiều 2, 3
• Phẫu thuật nội soi có thể cân nhắc ở bệnh nhân ổn định, có một dải dính đơn độc trên CT với điểm chuyển tiếp rõ ràng, và ruột không giãn quá mức 2
• Phẫu thuật nội soi giảm nguy cơ biến chứng, tử vong trong bệnh viện, và nhiễm trùng vết mổ so với mổ mở 2
• Nguy cơ tổn thương ruột do thủ thuật là 3-17.6% với nội soi 2

Phòng ngừa tái phát

• Bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ tái phát tắc ruột do dính cao nhất trong suốt cuộc đời, nên sử dụng màng chống dính trong phẫu thuật để giảm tái phát từ 4.5% xuống 2.0% sau 24 tháng 2
• Màng hyaluronate carboxymethylcellulose có hiệu quả trong việc giảm tái phát 2

Trường hợp đặc biệt

Tắc ruột non ở bệnh nhân chưa mổ bụng (virgin abdomen)

• Nghiên cứu gần đây cho thấy dính phúc mạc phổ biến ngay cả ở bệnh nhân chưa từng mổ bụng, do dải bẩm sinh hoặc viêm không được nhận biết trước đó 1, 2
• Điều trị bảo tồn với chất cản quang tan trong nước phù hợp và hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này 1, 2
• Sử dụng chất cản quang tan trong nước giảm đáng kể nhu cầu phẫu thuật từ 50% xuống 17% 1

Tắc ruột do ác tính

• Phẫu thuật là điều trị chính cho bệnh nhân có thời gian sống còn dự kiến từ vài tháng đến vài năm 2, 3
• Với bệnh nhân giai đoạn tiến triển hoặc thể trạng kém, ưu tiên điều trị nội khoa bao gồm: thuốc giảm đau opioid, thuốc kháng cholinergic, corticosteroid, và thuốc chống nôn 2
• Octreotide được khuyến cáo sử dụng sớm do hiệu quả cao và dung nạp tốt 2
• Stent kim loại tự nở được ưu tiên hơn hậu môn nhân tạo cho tắc đại tràng bên trái do ác tính 2

Bệnh viêm ruột (IBD)

• Thủng ruột tự do là chỉ định tuyệt đối phẫu thuật cấp cứu 2
• Hẹp có triệu chứng không đáp ứng điều trị nội khoa và không thể nong nội soi cần phẫu thuật 2
• Nong bóng nội soi thành công 89-92% cho hẹp ruột non nguyên phát hoặc hẹp miệng nối trong bệnh Crohn 2

Biến chứng cần theo dõi

• Mất nước với tổn thương thận, rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng, và viêm phổi hít 2, 3, 4
• Tái phát tắc ruột sau điều trị bảo tồn: 12% trong 1 năm và 20% sau 5 năm 2
• Tái phát sau phẫu thuật: 8% trong 1 năm và 16% sau 5 năm 2
• Tử vong chung khoảng 10% nhưng tăng lên 30% nếu có hoại tử/thủng ruột 6

Những sai lầm thường gặp cần tránh

• Không trì hoãn phẫu thuật ở bệnh nhân có dấu hiệu viêm phúc mạc, tắc nghẽn có biến chứng, hoặc thiếu máu ruột 3
• Không dựa vào X-quang thường quy để loại trừ chẩn đoán tắc ruột non - phải sử dụng CT scan 3, 4
• Không kéo dài điều trị bảo tồn quá 72 giờ nếu không có cải thiện 2, 3, 4
• Cần bù dịch đầy đủ khi sử dụng chất cản quang tan trong nước để tránh mất nước thêm 3
• Phải kiểm tra tất cả các lỗ thoát vị trong khám lâm sàng 2, 4