Manejo del Insulinoma según la Tríada de Whipple
¿Qué es la Tríada de Whipple?
La tríada de Whipple consiste en: (1) síntomas de hipoglucemia (confusión, letargo, convulsiones), (2) glucosa plasmática baja documentada al momento de los síntomas, y (3) alivio de los síntomas cuando la glucosa se normaliza 1, 2. Esta tríada es la presentación clínica característica del insulinoma y debe documentarse antes de proceder con estudios diagnósticos invasivos 3.
Enfoque Diagnóstico
Prueba de Ayuno Supervisado
Una vez documentada la tríada de Whipple, el siguiente paso obligatorio es realizar un ayuno supervisado de 48-72 horas para confirmar hiperinsulinismo endógeno 3, 4.
- El 94.5% de los pacientes con insulinoma desarrollan hipoglucemia diagnóstica dentro de las primeras 48 horas, por lo que el ayuno de 48 horas es ahora el estándar diagnóstico en lugar del tradicional de 72 horas 4.
- Los síntomas típicamente ocurren durante el ayuno, particularmente en la mañana 3.
- Los pacientes frecuentemente presentan ganancia de peso debido a la ingesta frecuente para evitar hipoglucemia 3.
Criterios Bioquímicos al Terminar el Ayuno
Al momento de la hipoglucemia (glucosa <40-45 mg/dL), se deben cumplir los siguientes criterios diagnósticos 3:
- Insulina >3 mcIU/mL
- Péptido C ≥0.6 ng/mL (diferencia hiperinsulinismo endógeno de administración exógena de insulina) 3
- Proinsulina ≥5 pmol/L (elevada en 90% de los casos desde el inicio del ayuno) 3, 4
- Relación insulina/glucosa ≥0.3 3
Advertencia Crítica sobre Laboratorios
- Los inhibidores de bomba de protones pueden causar elevaciones espurias de cromogranina A, complicando el diagnóstico 3.
Localización del Tumor
Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico, se procede con la localización del tumor siguiendo este algoritmo específico 3, 5:
Paso 1: Imágenes Transversales Iniciales
- TC multifásica (fases arterial y venosa) o RM con contraste para descartar enfermedad metastásica y localización inicial 3, 5.
- Sensibilidad: TC 57-94%, RM 74-94% 3, 5.
- Los insulinomas típicamente aparecen hipervasculares en fase arterial en TC 5.
Paso 2: Ultrasonido Endoscópico (USE)
El USE debe realizarse en TODOS los pacientes, independientemente de los resultados de las imágenes transversales 3, 5.
- Sensibilidad del 82-93%, superior a TC/RM para tumores pequeños 3, 5.
- Permite obtención de muestra tisular mediante aspiración con aguja fina 3, 5.
- Particularmente valioso para determinar el abordaje quirúrgico (enucleación vs. Whipple) 5.
Paso 3: Imágenes Funcionales Avanzadas (si estudios previos negativos)
- PET/TC con 68Ga-DOTATOC/DOTATATE tiene la mayor sensibilidad (87-96%) y debe considerarse cuando las imágenes convencionales son negativas 3, 1.
- EVITAR depender únicamente de la gammagrafía con receptores de somatostatina (SSRS), ya que tiene solo 50-60% de sensibilidad para insulinomas, significativamente menor que para otros tumores neuroendocrinos pancreáticos 3, 5.
Paso 4: Técnicas Invasivas (casos verdaderamente ocultos)
La estimulación arterial selectiva con calcio y muestreo venoso hepático (procedimiento de Imamura-Doppman) debe reservarse para casos donde todas las imágenes no invasivas son negativas 3, 5.
- Tasa de éxito hasta 90% para localizar insulinomas ocultos 3, 5.
- Regionaliza el tumor a territorios arteriales pancreáticos específicos 3.
Paso 5: Localización Intraoperatoria
El ultrasonido intraoperatorio (USIO) es OBLIGATORIO durante la cirugía, independientemente del éxito de la localización preoperatoria 3, 5.
- Sensibilidad del 92-97% para identificar lesiones pequeñas 3, 5.
- Mejora la detección más allá de todas las modalidades de imagen preoperatorias 3.
Manejo Médico Preoperatorio
Estabilización de la Glucosa
Antes de la cirugía, los síntomas del exceso hormonal DEBEN tratarse para estabilizar al paciente 3.
El manejo dietético es la primera línea para estabilizar los niveles de glucosa 3.
El diazoxide es la terapia médica de primera línea para manejar la hipoglucemia por hiperinsulinismo 3.
- Efectivo para control sintomático en pacientes que no son candidatos quirúrgicos 3.
Everolimus puede considerarse como alternativa para estabilización preoperatoria 3.
Advertencia Crítica sobre Análogos de Somatostatina
Los análogos de somatostatina (octreotida, lanreotida) deben usarse con EXTREMA PRECAUCIÓN o evitarse completamente en pacientes con insulinoma 3, 1.
- Pueden suprimir hormonas contrareguladoras y empeorar precipitadamente la hipoglucemia, resultando en complicaciones fatales 3.
Vacunación Preoperatoria
- Administrar vacuna trivalente preoperatoria (neumococo, haemophilus influenzae b, meningococo grupo C) a todos los pacientes que puedan requerir esplenectomía 3.
Tratamiento Quirúrgico
La resección quirúrgica es el tratamiento óptimo para insulinomas locorregionales, con una tasa de curación del 90% 3, 6.
Selección del Procedimiento Quirúrgico
La opción quirúrgica depende de la localización y tamaño del tumor 3:
Enucleación
- Tratamiento primario para insulinomas exofíticos o periféricos 3, 6.
- Puede realizarse laparoscópicamente para tumores localizados en cuerpo y cola del páncreas 3.
- Suficiente para insulinomas benignos que no están en contacto con el conducto pancreático principal 6.
Pancreatectomía Distal con Preservación del Bazo
- Para tumores en cuerpo/cola que no pueden enuclearse 3.
Pancreatoduodenectomía (Whipple)
- Recomendada para tumores en la cabeza del páncreas que son profundos, invasivos, o cercanos al conducto pancreático principal 3.
Consideraciones Laparoscópicas
- Los procedimientos laparoscópicos son seguros para pacientes seleccionados con insulinomas y pueden asociarse con estancias hospitalarias más cortas 3.
Complicaciones Quirúrgicas
- Las complicaciones Clavien-Dindo grado III o más ocurren en 18% de los pacientes 6.
- Las complicaciones más frecuentes son abscesos y fístula pancreática 6.
Manejo de Insulinomas Agresivos/Metastásicos
Para casos malignos agresivos (5-10% de los casos), las opciones incluyen 1, 6:
- Procedimientos de citorreducción
- Ligandos de receptores de somatostatina (con precaución extrema)
- Terapia con radionúclidos dirigida a receptores peptídicos
- Everolimus
- Sunitinib
- Quimioterapia citotóxica
La supervivencia a 5 años para insulinomas indolentes es del 94-100%, mientras que para insulinomas agresivos es del 24-67% 1.