Etapas de las Lesiones por Herpes Zóster
Las lesiones por herpes zóster progresan a través de etapas clínicas bien definidas: pródromo (24-72 horas antes de la erupción), seguido por la fase aguda con evolución secuencial de máculas eritematosas a pápulas, vesículas, pústulas, ulceración y finalmente formación de costras en 7-10 días en pacientes inmunocompetentes. 1, 2, 3
Fase Prodrómica (Pre-eruptiva)
Características del pródromo:
- Dolor dermatomal unilateral que precede la erupción cutánea por 24-72 horas (aunque puede ser más prolongado) 1, 3
- Sensaciones anormales en la piel incluyendo prurito, ardor y/o parestesias antes de la aparición del eritema 1
- Síntomas sistémicos como malestar general, cefalea y fiebre de bajo grado pueden presentarse 2-3 días antes de la erupción 4
- Esta fase puede simular odontalgia cuando afecta la rama maxilar del nervio trigémino, lo que representa un desafío diagnóstico 5
Fase Aguda (Eruptiva)
Progresión secuencial de las lesiones cutáneas:
Etapa 1: Máculas Eritematosas
- Aparición inicial de eritema y formación de máculas eritematosas 1
- Estas lesiones evolucionan rápidamente hacia la siguiente etapa 3
Etapa 2: Pápulas
Etapa 3: Vesículas
- Desarrollo de vesículas claras que son la característica distintiva del herpes zóster 1, 3
- Los títulos virales alcanzan su pico en las primeras 24 horas después del inicio de las lesiones, cuando la mayoría están en etapa vesicular 1
- Las vesículas frecuentemente se coalescen y forman bulas 1, 3
Etapa 4: Pustulación
- Las vesículas se vuelven turbias y progresan a pústulas 1
- Esta etapa marca la transición hacia la fase de ulceración 1
Etapa 5: Ulceración
- Las pústulas se rompen formando úlceras 1
- En superficies mucosas, las lesiones ulcerativas son usualmente la única etapa observada 1
- Ocurre una disminución progresiva de los títulos virales a medida que las lesiones se convierten en úlceras/costras 1
Etapa 6: Formación de Costras
- Fase final de la evolución aguda donde las úlceras forman costras 1, 3
- Las lesiones continúan erupcionando por 4-6 días en huéspedes inmunocompetentes 1, 3, 4
- La duración total de la enfermedad en sujetos no tratados es de 7-10 días 1, 4
Consideraciones Especiales en Pacientes Inmunocomprometidos
Diferencias críticas en la progresión:
- Los episodios son usualmente más prolongados y severos, potencialmente involucrando la cavidad oral o extendiéndose a través de la cara 1
- Las lesiones cutáneas pueden continuar desarrollándose por períodos más largos (7-14 días) y generalmente sanan más lentamente 1, 2, 6
- Sin tratamiento adecuado, algunos pacientes inmunocomprometidos desarrollan ulceraciones crónicas con replicación viral persistente complicada por sobreinfecciones bacterianas y fúngicas secundarias 1, 3, 6
- Ulceraciones extensas, profundas y que no cicatrizan pueden ocurrir, reportadas más frecuentemente en aquellos con recuentos de CD4+ <100 células/µL 1
Implicaciones Terapéuticas Basadas en las Etapas
Ventana terapéutica crítica:
- El proceso natural de curación comienza dentro de las primeras 24 horas del inicio del episodio, por lo que es imperativo que la terapia se inicie lo antes posible para asegurar un efecto terapéutico beneficioso óptimo 1
- El tratamiento debe iniciarse dentro de las 72 horas del desarrollo de la erupción, siendo más efectivo si se inicia dentro de las primeras 48 horas 2, 7, 4
- El objetivo de la terapia antiviral es bloquear la replicación viral para acortar la duración de los síntomas y acelerar la resolución de las lesiones 1
- El tratamiento debe continuarse hasta que todas las lesiones hayan formado costras completamente, no solo por un período arbitrario de 7 días 2, 7
Presentaciones Atípicas
Variaciones clínicas importantes:
- Algunos pacientes pueden presentar lesiones inespecíficas que inicialmente no tienen la apariencia vesicular típica 1, 3
- La erupción puede ser atípica, localizada, tenue o evanescente en algunos casos 3
- En individuos con pigmentación cutánea más oscura, la erupción puede ser difícil de reconocer 3
- La falta de erupción o erupción de inicio tardío se ha asociado con retrasos en el diagnóstico y aumento de la mortalidad en algunos casos 3