What are the risks of a nephrostomy (percutaneous nephrostomy tube placement) procedure in a patient with severe hyponatremia (low sodium levels), chronic kidney disease (CKD) with impaired renal function (elevated creatinine and urea levels), and metabolic acidosis (low blood pH), who has minimal urine output, hypertension (high blood pressure), and is experiencing urinary incontinence with occasional dripping?

Risiko Operasi Nefrostomi pada Pasien dengan Hiponatremia Berat, CKD, dan Asidosis Metabolik

Prosedur nefrostomi perkutan pada pasien ini membawa risiko sangat tinggi dan memerlukan stabilisasi medis mendesak sebelum intervensi, dengan prioritas utama koreksi hiponatremia berat, asidosis metabolik, dan optimalisasi status hemodinamik untuk mencegah morbiditas dan mortalitas perioperatif yang signifikan.

Penilaian Risiko Spesifik

Risiko Terkait Hiponatremia Berat (Na 116 mmol/L)

• Hiponatremia berat (<120 mmol/L) meningkatkan risiko mortalitas hingga 60 kali lipat (11,2% vs 0,19%) dan dikaitkan dengan komplikasi neurologis serius termasuk kejang, koma, dan gangguan kesadaran 1
• Pasien dengan hiponatremia memiliki risiko jatuh 21% dibandingkan 5% pada pasien normonatremia, yang sangat relevan untuk mobilisasi perioperatif 1
• Koreksi hiponatremia yang terlalu cepat selama atau setelah prosedur dapat menyebabkan osmotic demyelination syndrome, terutama pada pasien dengan CKD lanjut 2, 3

Risiko Terkait CKD Stadium Akhir (Kreatinin 12, Ureum 120)

• Insufisiensi ginjal berat merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi kardiopulmoner dan mortalitas perioperatif 4
• Tingkat komplikasi nefrostomi perkutan meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal lanjut, dengan risiko sepsis hingga 10% pada pyonephrosis 4
• Gangguan fungsi ginjal mengganggu ekskresi natrium dan penanganan cairan, memperburuk hiponatremia dan meningkatkan risiko overload cairan 4

Risiko Terkait Asidosis Metabolik Berat (pH 7,1)

• Asidosis metabolik berat dapat memperburuk selama prosedur nefrostomi, terutama dengan irigasi saline normal yang berkepanjangan 5
• pH <7,1 dikaitkan dengan gangguan kontraktilitas miokard, aritmia, dan respons vaskuler yang buruk terhadap katekolamin 4
• Asidosis metabolik memperburuk hiperkalemia dan meningkatkan risiko cardiac arrest perioperatif 4

Risiko Terkait Hipertensi Tidak Terkontrol (180/122 mmHg)

• Hipertensi berat meningkatkan risiko perdarahan selama akses perkutan, dengan komplikasi perdarahan yang memerlukan transfusi terjadi pada 4% kasus nefrostomi 4
• Risiko cedera vaskular yang memerlukan embolisasi atau nefrektomi adalah 1% 4
• Trombositopenia atau koagulopati terkait uremia meningkatkan risiko perdarahan lebih lanjut 4

Komplikasi Prosedural Spesifik

Komplikasi Umum Nefrostomi Perkutan

• Tingkat komplikasi keseluruhan 6,3-10% pada populasi umum, tetapi lebih tinggi pada pasien dengan komorbiditas berat 4
• Syok septik: 4% (hingga 10% pada pyonephrosis) 4
• Perdarahan yang memerlukan transfusi: 4% 4
• Komplikasi pleura (pneumotoraks, empiema): 1% 4
• Cedera usus: <1% 4
• Dislokasi kateter, oklusi, dan fraktur 4

Risiko Spesifik pada Pasien Ini

• Diabetes dan batu ginjal merupakan faktor risiko potensial untuk sepsis pascaprosedur, meskipun tidak terbukti prediktif 4
• Hematuria ringan terjadi pada ~50% pasien, tetapi perdarahan klinis signifikan lebih jarang 4
• Irigasi berkepanjangan dengan saline normal dapat memperburuk asidosis metabolik, dengan korelasi negatif antara bikarbonat dan durasi irigasi 5

Strategi Stabilisasi Pra-Prosedur yang Diperlukan

Manajemen Hiponatremia Berat

Koreksi hiponatremia harus dilakukan dengan sangat hati-hati sebelum prosedur elektif, dengan target koreksi maksimal 4-6 mmol/L per hari (tidak melebihi 8 mmol/L dalam 24 jam) untuk mencegah osmotic demyelination syndrome 2, 3

• Untuk pasien dengan CKD lanjut, gunakan tingkat koreksi konservatif 4-6 mmol/L per hari karena risiko tinggi osmotic demyelination 2
• Evaluasi status volume: hipovolemik (dehidrasi berat), euvolemik (SIADH), atau hipervolemik (overload cairan) 2
• Jika hipovolemik dengan tanda dehidrasi: berikan saline isotonik (0,9% NaCl) untuk replenisi volume 2
• Jika hipervolemik dengan edema/asites: restriksi cairan 1000-1500 mL/hari, hentikan diuretik sementara jika Na <125 mmol/L 2
• Monitor natrium serum setiap 2-4 jam selama koreksi aktif 2

Manajemen Asidosis Metabolik

• Koreksi asidosis metabolik dengan sodium bikarbonat intravena untuk target pH >7,2 sebelum prosedur 4
• Monitor elektrolit termasuk kalium, kalsium, magnesium, dan fosfat 4
• Pertimbangkan hemodialisis atau continuous venovenous hemofiltration (CVVH) untuk koreksi terkontrol pada pasien dengan CKD stadium akhir dan asidosis berat 6

Manajemen Hipertensi

• Kontrol tekanan darah ke target <160/100 mmHg sebelum prosedur untuk mengurangi risiko perdarahan 4
• Gunakan agen antihipertensi yang tidak memperburuk hiponatremia (hindari diuretik thiazide) 2

Optimalisasi Status Ginjal

• Pertimbangkan hemodialisis pra-prosedur untuk mengurangi uremia, mengoptimalkan status volume, dan koreksi terkontrol elektrolit 6
• Untuk pasien dengan Na 107-109 mmol/L yang berhasil dikelola: gunakan dialysate Na 128 mmol/L dengan blood flow 50-100 mL/min untuk koreksi bertahap 6
• Target koreksi Na 1-2 mmol/L per jam selama dialisis dengan monitoring ketat 6

Timing Prosedur

Indikasi untuk Nefrostomi Emergensi vs Elektif

• Jika ada pyonephrosis (infeksi dengan obstruksi): nefrostomi adalah emergensi dan harus dilakukan setelah stabilisasi minimal dengan antibiotik broad-spectrum dan resusitasi cairan 4
• Jika obstruksi tanpa infeksi dengan fungsi ginjal yang memburuk: stabilisasi medis selama 24-48 jam direkomendasikan sebelum prosedur elektif 4
• Nefrostomi dapat dilakukan dengan aman sebagai prosedur rawat jalan pada pasien risiko rendah terpilih, tetapi pasien ini memerlukan rawat inap dengan monitoring intensif 4

Target Stabilisasi Sebelum Prosedur Elektif

• Natrium serum >125 mmol/L (idealnya >130 mmol/L) 2
• pH >7,2 4
• Tekanan darah <160/100 mmHg 4
• Koreksi koagulopati jika ada 4
• Status volume optimal (euvolemia) 2

Monitoring Intra dan Pascaprosedur

Monitoring Intraoperatif

• Gas darah arteri, elektrolit, dan suhu sebelum, selama, dan setelah irigasi 5
• Pada kasus dengan irigasi berkepanjangan, intervensi perkutan berulang, atau fungsi ginjal terganggu: monitor gas darah arteri untuk mendeteksi asidosis metabolik 5
• Hemoglobin, ureum, dan kreatinin sebelum dan 24 jam setelah prosedur 5

Monitoring Pascaprosedur

• Monitor natrium serum setiap 4-6 jam dalam 24 jam pertama 2
• Observasi tanda-tanda osmotic demyelination syndrome (disartria, disfagia, disfungsi okulomotor, quadriparesis) yang biasanya terjadi 2-7 hari setelah koreksi cepat 2
• Monitor tanda-tanda perdarahan, sepsis, dan dislokasi kateter 4

Peringatan Khusus

• Jangan pernah mengkoreksi hiponatremia kronis lebih cepat dari 8 mmol/L dalam 24 jam - ini menyebabkan osmotic demyelination syndrome 2, 3
• Pasien dengan CKD lanjut, malnutrisi, atau penyakit hati memerlukan koreksi yang lebih hati-hati (4-6 mmol/L per hari) 2
• Jika terjadi overkoreksi, segera hentikan cairan saat ini dan beralih ke D5W, pertimbangkan pemberian desmopressin 2
• Hindari cairan hipotonik yang dapat memperburuk hiponatremia 2
• Pada pasien dengan output urin minimal yang "menetes", evaluasi untuk obstruksi bilateral atau pyonephrosis yang memerlukan intervensi segera 4