What are the recommended measures and timing to schedule surgery for a patient with a recent Klebsiella New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM) infection awaiting renal tumor surgery?

Manejo de Cirugía de Tumor Renal en Paciente con Infección Reciente por Klebsiella NDM

Recomendación Principal

La cirugía del tumor renal debe diferirse hasta completar un tratamiento antibiótico prolongado de 21-27 días con terapia combinada, seguido de confirmación microbiológica de erradicación de la infección mediante cultivos negativos repetidos antes de proceder con la intervención quirúrgica.

Algoritmo de Manejo Paso a Paso

Paso 1: Tratamiento Antibiótico Inicial (21-27 días)

Régimen de primera línea para Klebsiella NDM:

• Ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas + aztreonam 2g IV cada 8 horas es el tratamiento preferido según las guías de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, con tasas de eficacia del 70-90% para cepas productoras de metalo-betalactamasas 1, 2

• Ajustar dosis según función renal del paciente 1

• Monitoreo terapéutico de fármacos (TDM) es obligatorio según el Colegio Americano de Farmacia Clínica para optimizar resultados y prevenir falla terapéutica 1

Régimen alternativo si no está disponible ceftazidima-avibactam:

• Terapia combinada con imipenem/cilastatina en dosis máximas + gentamicina y/o colistina por 21-27 días 3

• Seguido de fosfomicina oral como terapia de consolidación 3

Advertencia crítica: Nunca usar fosfomicina en pacientes con insuficiencia renal, ya que está absolutamente contraindicada 1

Paso 2: Confirmación de Erradicación (Antes de Cirugía)

• Obtener múltiples cultivos negativos después de completar el tratamiento antibiótico para confirmar erradicación 3

• Realizar aspiración o cultivos de orina repetidos antes de programar la cirugía 4

• No proceder con cirugía hasta confirmar erradicación microbiológica, ya que la presencia de infección activa aumenta significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias y diseminación 4

Paso 3: Timing Quirúrgico Según Características del Tumor

Para tumores cT2 o mayores (≥7 cm):

• La cirugía no debe diferirse indefinidamente una vez erradicada la infección, ya que estos tumores tienen prioridad alta según múltiples asociaciones urológicas 4

• Proceder con nefrectomía dentro de las 2-4 semanas posteriores a la confirmación de erradicación de la infección 4

Para tumores cT1b (4-7 cm):

• Pueden diferirse de forma segura por 1-3 meses según las guías de la Asociación Europea de Urología 4

• Evaluar caso por caso según características del tumor y del paciente 4

Para tumores cT1a (<4 cm):

• Pueden diferirse de forma segura por más de 3 meses 4

Paso 4: Medidas Perioperatorias Específicas

Precauciones de control de infecciones:

• Implementar precauciones de contacto estrictas durante la hospitalización 5

• Limpieza ambiental exhaustiva del quirófano antes y después del procedimiento 5

• Notificar al equipo quirúrgico sobre el antecedente de Klebsiella NDM para implementar medidas de bioseguridad 5

Profilaxis antibiótica quirúrgica:

• No usar cefalosporinas de tercera generación como profilaxis estándar dado el antecedente de Klebsiella NDM 6

• Considerar continuar ceftazidima-avibactam + aztreonam como profilaxis perioperatoria en consulta con infectología 1, 2

• Mantener monitoreo terapéutico de fármacos durante el período perioperatorio 1

Paso 5: Seguimiento Post-Cirugía

• Vigilancia estrecha para recurrencia de infección por Klebsiella NDM, ya que las tasas de recurrencia pueden ser significativas 3

• Cultivos de vigilancia a los 3 meses post-cirugía 3

• Considerar profilaxis con fosfomicina oral (solo si función renal normal) después de la cirugía 3

Consideraciones Críticas Adicionales

Enfoque multidisciplinario obligatorio:

• Coordinación estrecha con infectología para optimizar régimen antimicrobiano, monitorear interacciones medicamentosas y efectos adversos 4, 1

• Evaluación farmacéutica para dosificación óptima y adherencia del paciente 4, 1

Errores comunes a evitar:

• Nunca proceder con cirugía sin confirmar erradicación microbiológica, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de infección protésica o de sitio quirúrgico con un patógeno extremadamente resistente 4, 5

• Nunca usar tigecycline como terapia de primera línea en infecciones bacterémicas, ya que tiene pobre desempeño en infecciones del torrente sanguíneo 1

• Nunca omitir el monitoreo terapéutico de fármacos cuando se usan polimixinas o aminoglucósidos, ya que estos fármacos de índice terapéutico estrecho requieren monitoreo para prevenir falla terapéutica y toxicidad potencialmente mortal 1

Contexto del tumor renal:

• Si el tumor presenta sangrado activo, considerar embolización como primera opción antes de la cirugía definitiva según la Asociación Europea de Urología 4

• Para enfermedad localmente avanzada o trombo de vena cava inferior, la cirugía mantiene prioridad alta pero debe diferirse hasta erradicación completa de la infección 4