What is the appropriate treatment for an adult patient with a hemorrhagic stroke and a history of hypertension or diabetes?

Traitement de l'AVC Hémorragique chez les Patients avec Hypertension ou Diabète

Pour un patient adulte présentant un AVC hémorragique avec antécédents d'hypertension ou de diabète, la gestion de la pression artérielle doit être prudente et individualisée, en maintenant la pression artérielle moyenne en dessous de 130 mmHg chez les patients hypertendus, tout en évitant une réduction trop rapide qui pourrait compromettre la perfusion cérébrale. 1

Évaluation Initiale et Stabilisation

Imagerie Urgente

• Une tomodensitométrie cérébrale sans contraste doit être réalisée immédiatement (idéalement dans les 24 heures, mais le plus tôt possible) pour confirmer le diagnostic d'hémorragie intracrânienne et exclure un AVC ischémique 1
• L'IRM peut être envisagée comme alternative, avec une sensibilité de 81% pour détecter l'hémorragie cérébrale 2
• Une imagerie de suivi peut être nécessaire quelques heures après l'admission pour détecter une expansion de l'hématome 2

Surveillance Cardiaque et Métabolique

• Un monitoring cardiaque continu est essentiel pour détecter la fibrillation auriculaire et les arythmies potentiellement mortelles 1, 3
• Vérifier immédiatement la glycémie capillaire 3
• Obtenir une numération formule sanguine complète, un bilan métabolique complet, et un bilan de coagulation 4

Gestion de la Pression Artérielle dans l'AVC Hémorragique

Cible Tensionnelle

• Chez les patients avec antécédents d'hypertension, il est suggéré de maintenir la pression artérielle moyenne en dessous de 130 mmHg 1
• Cette approche vise à limiter l'expansion de l'hématome tout en préservant la perfusion cérébrale 5

Mise en Garde Critique

• Éviter une réduction trop rapide de la pression artérielle, même vers des niveaux encore hypertensifs, car cela peut être délétère en compromettant la perfusion des tissus cérébraux 1
• L'autorégulation cérébrale est gravement altérée dans la zone péri-hématomale 1

Agents Antihypertenseurs

• Pour les patients nécessitant un traitement antihypertenseur aigu, utiliser des agents à action rapide mais contrôlable 1
• La sélection doit tenir compte des comorbidités du patient 1

Gestion du Diabète

Contrôle Glycémique Aigu

• Pour l'hypoglycémie, administrer immédiatement 1 ampoule de dextrose à 50%, car l'hypoglycémie peut mimer un AVC et causer des lésions cérébrales 3
• Pour l'hyperglycémie, initier une insulinothérapie avec une cible glycémique de 140-180 mg/dL 3
• Surveiller la glycémie toutes les 1-2 heures initialement 3

Pièges à Éviter

• Ne pas réduire agressivement la glycémie en dessous de 140 mg/dL - cela augmente le risque d'hypoglycémie sans bénéfice démontré 3
• Ne pas administrer de solutés intraveineux contenant du glucose - cela aggrave l'hyperglycémie 3
• Ne pas négliger l'hypoglycémie - elle peut causer des dommages cérébraux permanents 3

Gestion des Anticoagulants

• L'inversion rapide des antagonistes de la vitamine K est recommandée chez les patients sous warfarine 5
• Les stratégies d'inversion pour les nouveaux anticoagulants oraux directs restent un domaine de recherche active 5

Considérations Chirurgicales

• L'évacuation chirurgicale est recommandée pour les hémorragies cérébelleuses qui causent un effet de masse 5
• Le rôle de la chirurgie mini-invasive pour les hémorragies supratentorielles fait l'objet d'études en cours 5
• Les décisions chirurgicales doivent être prises rapidement, en particulier pour les hémorragies cérébelleuses avec compression du tronc cérébral 5

Surveillance et Complications

Expansion de l'Hématome

• L'expansion de l'hématome est une cause majeure de détérioration aiguë et survient fréquemment dans les premières heures 6
• Surveiller les signes neurologiques en utilisant l'échelle NIHSS toutes les 1-2 heures initialement 3
• Une imagerie de suivi peut être nécessaire si l'état du patient se détériore 1

Œdème Péri-Hématomal

• L'œdème péri-hématomal peut causer une progression subaiguë avec un "deuxième pic" caractéristique 6
• L'inflammation joue un rôle important dans la progression de l'AVC hémorragique 6

Gestion de la Température

• Traiter les sources de fièvre et utiliser des antipyrétiques pour les températures >37,5°C 3
• La fièvre aggrave le pronostic de l'AVC 3

Prévention Secondaire à Long Terme

Contrôle Tensionnel

• La cible tensionnelle à long terme est <130/80 mmHg pour les patients ayant eu un AVC 1
• Le traitement antihypertenseur doit être initié dès que possible après l'AVC, ou au moins avant la sortie 1
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion combinés à un diurétique thiazidique sont privilégiés 1

Contrôle du Diabète

• Une cible d'HbA1c ≤7% est recommandée chez les patients diabétiques ayant eu un AVC 1
• Le traitement du diabète doit inclure des agents hypoglycémiants ayant démontré une efficacité pour réduire les événements vasculaires 1
• Une approche d'équipe transdisciplinaire est recommandée 1

Modifications du Mode de Vie

• Évaluer et documenter le statut tabagique à chaque rencontre médicale 1
• Chez les fumeurs actifs, offrir un counseling avec ou sans pharmacothérapie (remplacement nicotinique, bupropion, ou varénicline) 1
• Pour les patients en surpoids ou obèses, la perte de poids est recommandée 1
• Activité physique d'intensité faible à modérée pendant 10 minutes 4 jours par semaine, ou activité aérobique vigoureuse pendant 20 minutes deux fois par semaine 1

Pronostic et Éviter le Défaitisme Thérapeutique

• L'AVC hémorragique a un taux de mortalité élevé (40%) et un risque disproportionné de mortalité précoce et d'invalidité à long terme 5, 2
• Des modèles de stratification du risque existent basés sur l'examen clinique et la neuroimagerie 5
• Attention à ne pas créer une prophétie auto-réalisatrice de mauvais pronostic en limitant le traitement en raison d'un pronostic présumé défavorable 5