What is the recommended course of action for a patient with Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) who has experienced recent dosage fluctuations of Citalopram (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor - SSRI), with a history of initial improvement followed by a recurrence of anxiety peaks?

Ja, dit is specifiek voor dosiswisselingen in een korte periode

Bij citalopram voor OCD zijn frequente dosiswisselingen in korte tijd problematisch omdat de medicatie 8-12 weken nodig heeft op de maximale dosis om werkzaamheid te beoordelen, en dosisveranderingen kunnen leiden tot verhoogde angst en agitatie in de eerste 24-48 uur. 1, 2

Waarom frequente dosiswisselingen problematisch zijn

Farmacodynamische overwegingen

• SSRI's zoals citalopram volgen een logaritmisch responsmodel waarbij klinisch significante verbetering pas optreedt rond week 6, met maximale verbetering rond week 12 of later 1
• Dosisveranderingen verstoren de steady-state plasmaconcentraties, waardoor de patiënt opnieuw moet stabiliseren voordat werkzaamheid beoordeeld kan worden 2
• De relatief korte halfwaardetijd van citalopram vereist voorzichtige dosisaanpassingen om destabilisatie van plasmaconcentraties te voorkomen 2

Risico's van frequente dosisaanpassingen

• SSRI's, inclusief citalopram, kunnen verhoogde angst, agitatie en verergering van symptomen veroorzaken in de eerste 24-48 uur na dosisveranderingen, vooral bij patiënten met onderliggende angststoornissen zoals OCD 2
• Gedragsactivatie/agitatie (motorische of mentale rusteloosheid, slapeloosheid, impulsiviteit) komt vaker voor bij dosisveranderingen en ondersteunt langzame optitratie met nauwlettende monitoring 1
• Frequente dosisaanpassingen verhogen het risico op bijwerkingen zonder de patiënt voldoende tijd te geven om te reageren op elke dosis 1, 2

Aanbevolen doseringsprotocol voor OCD

Optitratieschema

• Start met 20 mg/dag en verhoog de dosis maximaal elke 1-2 weken in de kleinste beschikbare stappen (5-10 mg voor citalopram) om het risico op bijwerkingen te minimaliseren 2, 3
• Voor OCD zijn hogere doses noodzakelijk dan voor depressie: streef naar 40-60 mg/dag 2, 3
• De maximale aanbevolen dosis is 40 mg/dag vanwege QT-verlenging risico, tenzij de patiënt jonger is dan 60 jaar en geen andere risicofactoren heeft 3

Evaluatie van werkzaamheid

• Wacht minimaal 8-12 weken op de streefddosis voordat je concludeert dat de behandeling niet effectief is 2
• Vroege respons (verbetering in week 2-4) voorspelt uiteindelijk behandelsucces, maar volledige beoordeling vereist 8-12 weken 2
• De verbetering in levenskwaliteit, sociale functie en werkproductiviteit in week 3-4 is een positief prognostisch teken 2

Specifieke situatie: recente dosiswisselingen met angstpieken

Waarschijnlijke oorzaak van angstpieken

• De angstpieken die je patiënt ervaart zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de frequente dosisveranderingen zelf, niet aan gebrek aan werkzaamheid 1, 2
• Dit fenomeen is goed gedocumenteerd bij SSRI's en ondersteunt het belang van stabiele dosering gedurende voldoende tijd 1

Aanbevolen aanpak

• Stabiliseer de huidige dosis (52 mg ligt boven de aanbevolen maximum van 40 mg - overweeg verlaging naar 40 mg) en handhaaf deze voor minimaal 8-12 weken zonder verdere aanpassingen 2, 3
• Monitor nauwlettend op tekenen van serotoninesyndroom (verwarring, agitatie, tremor, hyperreflexie) vooral in de eerste 24-48 uur na elke dosisverandering 2, 3
• Overweeg CYP2C19 genetisch testen als de patiënt ongewoon gevoelig lijkt voor dosisveranderingen, aangezien poor metabolizers hogere blootstelling hebben 2, 3

Valkuilen te vermijden

• Vermijd de verleiding om de dosis te verhogen bij tijdelijke angstpieken tijdens de eerste weken na een dosisverandering 1, 2
• Realiseer dat doses boven 40 mg/dag niet aanbevolen zijn vanwege QT-verlenging risico zonder bewezen meerwaarde 3
• Als de huidige dosis 52 mg is, overweeg verlaging naar 40 mg (de maximale aanbevolen dosis) en handhaaf deze stabiel voor 8-12 weken 3

Volgende stappen als stabiliteit niet verbetert na 8-12 weken

• Overweeg toevoeging van cognitieve gedragstherapie met exposure en response preventie (ERP), die grotere effectgroottes heeft dan medicatie-augmentatie alleen 1, 2
• Augmentatie met atypische antipsychotica (aripiprazol 10-15 mg of risperidon) kan overwogen worden 1, 2
• Overstappen naar een andere SSRI of clomipramine kan noodzakelijk zijn 1, 2
• Handhaaf behandeling voor minimaal 12-24 maanden na het bereiken van remissie vanwege hoog terugvalrisico 1, 2