Dosis de Piperacilina-Tazobactam para TFG de 115 mL/min
Para una paciente con una tasa de filtración glomerular (TFG) de 115 mL/min, la dosis estándar completa de piperacilina-tazobactam es 4.5 g cada 6 horas (18 g/día) administrada por infusión intravenosa durante 30 minutos, sin necesidad de ajuste por función renal. 1
Justificación de la Dosis Completa
No se requiere ajuste de dosis cuando el aclaramiento de creatinina es >40 mL/min, según la etiqueta de la FDA, que establece claramente que los ajustes de dosis solo son necesarios cuando el aclaramiento de creatinina es ≤40 mL/min 1
La paciente tiene función renal supranormal (TFG 115 mL/min), lo que en realidad puede resultar en aclaramiento aumentado del fármaco y concentraciones plasmáticas más bajas de lo esperado 2
En pacientes críticos con TFG preservada o aumentada (≥130 mL/min), las dosis estándar frecuentemente no logran concentraciones terapéuticas adecuadas, especialmente contra patógenos con CMI elevadas 2, 3
Consideraciones para Optimización Farmacocinética/Farmacodinámica
Dosis Inicial Estándar
- Para infecciones distintas a neumonía nosocomial: 3.375 g cada 6 horas (13.5 g/día) 1
- Para neumonía nosocomial: 4.5 g cada 6 horas (18 g/día) más un aminoglucósido 1
Estrategias de Infusión Optimizadas
La infusión extendida o continua debe considerarse fuertemente en esta paciente para maximizar el tiempo que la concentración libre del fármaco permanece por encima de la CMI (fT>CMI), especialmente si la infección es causada por bacterias con CMI elevadas 2
Las infusiones continuas logran mayor probabilidad de alcanzar objetivos farmacodinámicos (100% fT>CMI) comparadas con infusiones intermitentes, particularmente en pacientes con TFG ≥60 mL/min 4, 5
Para pacientes con TFG 60-90 mL/min, se requieren al menos 16-20 g/día en infusión continua para alcanzar objetivos terapéuticos contra Pseudomonas aeruginosa (CMI 16 mg/L) 4
Las simulaciones de Monte Carlo demuestran que el régimen estándar (4.5 g cada 6 horas con infusión de 30 minutos) logra 90% de probabilidad de alcanzar el objetivo de 50% fT>CMI para CMI hasta 4 mg/L, pero frecuentemente falla para objetivos más estrictos (100% fT>CMI o 100% fT>4×CMI) en pacientes con TFG ≥130 mL/min 3
Advertencias Importantes
Riesgo de Subdosificación
Los pacientes con función renal preservada o aumentada están en riesgo de exposición subterapéutica con dosis estándar, lo que puede resultar en falla terapéutica 2, 3
La variabilidad farmacocinética en pacientes críticos es enorme, con concentraciones que pueden variar hasta 100 veces entre pacientes que reciben la misma dosis 2
Consideraciones Específicas para Enfermedad Pulmonar Intersticial
La penetración alveolar de piperacilina es aproximadamente 40-50% de las concentraciones séricas, requiriendo concentraciones séricas de al menos 35-40 mg/L para lograr concentraciones alveolares que excedan el punto de corte de susceptibilidad para bacterias gram-negativas (16 mg/L) 6
En pacientes con función renal normal/leve, una dosis continua diaria de 16/2 g permite alcanzar esta concentración objetivo, mientras que 12/1.5 g/día puede ser insuficiente 6
Monitoreo Terapéutico
El monitoreo de concentraciones séricas debe considerarse en infecciones graves, especialmente cuando se tratan patógenos con CMI elevadas o cuando la respuesta clínica es subóptima 2, 5
Las concentraciones valle objetivo de piperacilina deben ser al menos 4 veces la CMI del patógeno para optimizar la respuesta clínica 2