¿Por qué la fenilefrina y la noradrenalina producen bradicardia?
Mecanismo del Reflejo Barorreceptor
La fenilefrina y la noradrenalina producen bradicardia a través de la activación del reflejo barorreceptor, un mecanismo compensatorio parasimpático que responde al aumento de la presión arterial causado por la vasoconstricción alfa-adrenérgica. 1
Fenilefrina: Agonista Alfa-1 Puro
La fenilefrina es un agonista alfa-1 adrenérgico altamente selectivo sin actividad beta significativa 2:
- Causa vasoconstricción periférica potente sin efectos inotrópicos o cronotrópicos directos sobre el corazón 2
- Al aumentar la resistencia vascular sistémica y la presión arterial, activa los barorreceptores arteriales 1
- Los barorreceptores estimulan el sistema nervioso parasimpático (vago), produciendo bradicardia refleja 3
- La bradicardia refleja inducida por fenilefrina es casi totalmente bloqueada por atropina (antagonista muscarínico), confirmando que es mediada por el sistema parasimpático 3
- Esta bradicardia puede ser severa y disminuir el gasto cardíaco 1
Noradrenalina: Efectos Mixtos Alfa y Beta
La noradrenalina tiene un perfil farmacológico más complejo 4:
- Posee actividad tanto alfa-1 (vasoconstricción) como beta-1 (inotrópica y cronotrópica positiva) 4
- El efecto neto sobre la frecuencia cardíaca resulta de la competencia entre dos mecanismos opuestos:
- Durante la infusión de noradrenalina, la bradicardia refleja está asociada con presión arterial elevada y puede ser ligeramente menos pronunciada que con fenilefrina pura 5
Evidencia Comparativa Clínica
Superioridad de Noradrenalina en Cesáreas
Estudios recientes en cesáreas bajo anestesia espinal demuestran diferencias importantes 6:
- La noradrenalina (6 µg en bolo) produce significativamente menos bradicardia que fenilefrina (100 µg): 10.7% vs 37.5% (reducción relativa del 71%) 6
- Los pacientes que recibieron fenilefrina tuvieron mayor riesgo de episodios múltiples de bradicardia (≥2 episodios): 19.6% vs 3.6% 6
- La noradrenalina requirió menos dosis de rescate con efedrina para tratar bradicardia: 7.2% vs 21.4% 6
- La potencia relativa de noradrenalina es aproximadamente 11 veces mayor que fenilefrina (100 µg fenilefrina ≈ 9 µg noradrenalina) 7
Implicaciones Hemodinámicas
La bradicardia inducida por fenilefrina tiene consecuencias clínicas importantes 4:
- Puede precipitar angina en pacientes con arteriosclerosis severa o historia de angina 1
- Puede exacerbar insuficiencia cardíaca subyacente y aumentar la presión arterial pulmonar 1
- El aumento de resistencia vascular periférica desplaza sangre de la circulación periférica hacia la vasculatura pulmonar, aumentando la presión de llenado ventricular izquierdo 4
- La incapacidad para aumentar frecuencia cardíaca y contractilidad (mecanismos compensatorios normales) puede comprometer el gasto cardíaco 4
Consideraciones Especiales
Interacción con Bloqueadores Beta
Nunca administrar bloqueadores beta para tratar hipertensión inducida por fenilefrina 4:
- Los bloqueadores beta eliminan los mecanismos compensatorios (aumento de frecuencia cardíaca y contractilidad) 4
- Esta combinación ha resultado en edema pulmonar, disfunción cardíaca, e incluso muerte en casos documentados 4
- El bloqueo beta-1 disminuye frecuencia cardíaca y gasto cardíaco, mientras el bloqueo beta-2 causa broncoconstricción y aumenta aún más la resistencia vascular periférica 4
Pacientes con Disfunción Autonómica
- La respuesta presora a fenilefrina puede estar aumentada en pacientes con disfunción autonómica (lesiones de médula espinal) 1
- En estos pacientes, el reflejo barorreceptor puede estar alterado, modificando la respuesta bradicárdica esperada 1