What is the management approach for a patient with massive hemoptysis (excessive bleeding from the lungs)?

Manejo de Hemoptisis Masiva

Prioridad Inmediata: Protección de la Vía Aérea

La intubación endotraqueal inmediata con un tubo de un solo lumen es el primer paso crítico en hemoptisis masiva, seguida de embolización de arteria bronquial (EAB) sin demora en pacientes inestables. 1, 2

• Intubar inmediatamente con un tubo endotraqueal de un solo lumen con manguito para permitir la aspiración broncoscópica y remoción de coágulos 1, 3, 2
• El tubo de un solo lumen tiene mayor diámetro que permite la remoción rápida de coágulos obstructivos 1
• Nunca usar tubos de doble lumen o BiPAP, ya que la presión positiva empeora el sangrado y previene la remoción efectiva de coágulos 1, 2
• Considerar intubación selectiva del bronquio principal derecho o izquierdo para proteger el pulmón no sangrante si se identifica el lado del sangrado 1, 3, 2

Definición y Evaluación de Severidad

• Hemoptisis masiva se define como sangrado que coloca al paciente en alto riesgo de asfixia o exanguinación, tradicionalmente ≥200-240 mL en 24 horas 1, 3, 2
• La tasa de sangrado se correlaciona más estrechamente con mortalidad que el volumen total - el sangrado rápido es más peligroso independientemente de la cantidad 1, 2
• Dos o más cuadrantes pulmonares opacificados en radiografía de tórax indican mayor riesgo de mortalidad 1, 2
• La mortalidad sin tratamiento alcanza 59-100% 3, 2
• Los pacientes mueren por asfixia, no por shock hemorrágico 4

Manejo Definitivo: Embolización de Arteria Bronquial

Para pacientes clínicamente inestables con hemoptisis masiva, proceder directamente a EAB sin broncoscopia logra hemostasia inmediata en 73-99% de los casos. 1, 3, 2

Fundamento para EAB como Primera Línea

• Más del 90% de la hemoptisis masiva se origina de las arterias bronquiales 1, 2
• Tasas de éxito inmediato de 73-99% 1, 3, 2
• Retrasar la EAB en pacientes inestables aumenta significativamente la mortalidad 1
• No se recomienda realizar broncoscopia antes de EAB en pacientes inestables 1

Recurrencia Post-EAB

• La recurrencia ocurre en 10-55% de los casos después de EAB inicial 1, 3, 2
• Recurrencia dentro de 3 meses: generalmente por embolización incompleta o arterias perdidas 1
• Recurrencia después de 3 meses: más probable por colateralización vascular o recanalización 1
• La EAB repetida es la opción terapéutica primaria para hemoptisis recurrente, sin aumento en riesgo de morbilidad o mortalidad 1, 2

Estabilización y Soporte Inicial

Acceso Vascular y Reanimación

• Establecer acceso IV de gran calibre (idealmente línea central 8-Fr) para reanimación con volumen y transfusión potencial 1
• Administrar oxígeno de alto flujo 1
• Calentar activamente al paciente y todos los fluidos transfundidos para prevenir coagulopatía inducida por hipotermia 1, 2

Laboratorios Iniciales

• Obtener biometría hemática completa, TP/TTPa, fibrinógeno (método de Clauss, no derivado), y tipificación y pruebas cruzadas 1
• No usar niveles de fibrinógeno derivados, ya que son engañosos - usar fibrinógeno de Clauss 1
• No confiar en mediciones únicas de hematocrito como marcador aislado de severidad del sangrado 1

Manejo Médico Inmediato

Medicamentos a Suspender

• Suspender todos los AINEs inmediatamente debido a su efecto sobre la función plaquetaria que puede empeorar el sangrado 1, 2
• Suspender anticoagulantes durante el sangrado activo, ya que continuar puede empeorar el sangrado 1, 2

Terapias Respiratorias

• Suspender todas las terapias de limpieza de vía aérea inmediatamente para permitir la formación de coágulos 1, 2
• Suspender salina hipertónica aerosolizada, ya que puede exacerbar el sangrado 1, 2
• Evitar hiperventilación y presión positiva al final de la espiración excesiva en pacientes hipovolémicos 1

Tratamiento Antibiótico

• Administrar antibióticos para cualquier hemoptisis ≥5 mL, ya que el sangrado puede representar exacerbación pulmonar o infección bacteriana superpuesta 1, 2
• Considerar tratamiento adyuvante con ácido tranexámico 2

Rol de la Broncoscopia

En Pacientes Estables

• Para pacientes clínicamente estables con hemoptisis significativa, realizar TC de tórax con contraste IV como prueba diagnóstica preferida para identificar causa y localización del sangrado 1, 3
• La broncoscopia proporciona información valiosa sobre el sitio anatómico y lado del sangrado con rendimiento diagnóstico de 70-80% 3, 2
• La broncoscopia es más útil para localizar el sangrado (sitio identificado en 90%) que la radiografía de tórax sola (64%) 5

Intervenciones Broncoscópicas Terapéuticas

Para lesiones visibles de vía aérea central, las opciones incluyen:

• Taponamiento encajando la punta del broncoscopio en el bronquio sangrante 1, 2
• Instilación de solución salina helada para contraer los vasos sanguíneos 1, 2
• Balones de bloqueo bronquial 1, 2
• Taponamiento hemostático tópico con malla de celulosa regenerada oxidada (98% de tasa de éxito) 1, 2
• Ablación térmica usando coagulación con plasma de argón, láser Nd:YAG, o electrocauterio (tasas de éxito 80-90%) 1

Monitoreo en Cuidados Intensivos

Admitir a todos los pacientes con hemoptisis masiva a cuidados intensivos para monitoreo estrecho. 1, 2

• Monitorear parámetros de coagulación, niveles de hemoglobina, gases arteriales y evaluación continua del sangrado 1, 2
• Iniciar tromboprofilaxis venosa tan pronto como se controle el sangrado 1

Manejo Quirúrgico

La cirugía se reserva como opción terapéutica final cuando la EAB falla o para tumores quirúrgicamente resecables en pacientes estables. 1, 2

Indicaciones para Cirugía

• EAB no exitosa en controlar el sangrado 1, 2
• Tumores quirúrgicamente resecables en pacientes estables (tasas de supervivencia 50-70%) 1, 3
• Aspergilomas causando hemoptisis recurrente después de EAB inicial debido a altas tasas de recurrencia (55%) 1, 2

Riesgos Quirúrgicos

• La cirugía para hemoptisis masiva conlleva 16% de mortalidad, asociada con aspiración de sangre al pulmón contralateral y neumonectomía 1
• El control no quirúrgico de la hemorragia es superior a la cirugía en la situación aguda 4

Radioterapia para Malignidad

• Para cáncer de pulmón no resecable con hemoptisis, la radioterapia de haz externo (EBRT) proporciona paliación en aproximadamente 60% de pacientes 1, 2
• La hemoptisis es el síntoma mejor paliado (81-86% de alivio) 1, 3, 2
• La braquiterapia de alta tasa de dosis combinada con EBRT proporciona mejor alivio de síntomas que EBRT sola 1, 2
• La EAB para malignidad es típicamente paliativa o una medida temporalizadora antes de cirugía definitiva 1

Consideraciones Específicas por Etiología

Bronquiectasias

• Causa más común de hemoptisis en muchas series 1
• Manejo multidisciplinario involucrando neumólogos, radiología intervencionista y cirujanos torácicos 2
• EAB persistente como tratamiento de primera línea para hemoptisis significativa persistente 2

Aspergilomas

• Tasas de recurrencia más altas (55%) después de EAB 1
• Se recomienda tratamiento quirúrgico definitivo después de EAB inicial para hemoptisis masiva aguda debido a altas tasas de recurrencia 1, 2

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la protección de la vía aérea en favor de procedimientos diagnósticos cuando el paciente tiene dificultad respiratoria 1
• No realizar broncoscopia antes de EAB en pacientes inestables 1
• No usar BiPAP en hemoptisis masiva 1, 2
• No continuar AINEs o anticoagulantes durante sangrado activo 1, 2
• No suspender terapias de limpieza de vía aérea en hemoptisis escasa (<5 mL) 1