Tratamiento de Peritonitis por Serratia marcescens
Para peritonitis por Serratia marcescens, se debe iniciar inmediatamente un carbapenem (meropenem 1g IV cada 8 horas) o ceftazidima-avibactam como terapia empírica de amplio espectro, seguido de ajuste según sensibilidad antimicrobiana, con consideración temprana de remoción del catéter si está presente en diálisis peritoneal debido a la alta tasa de falla terapéutica con este patógeno. 1, 2
Contexto Microbiológico y Severidad
Serratia marcescens es un patógeno Gram-negativo oportunista que causa peritonitis con peores resultados clínicos que las peritonitis por Gram-positivos. 3 Este organismo tiene virulencia significativa y puede causar:
La mortalidad reportada en estudios de infecciones graves por Serratia marcescens es del 0% en algunos casos, pero con alta tasa de falla del catéter. 6
Algoritmo de Tratamiento Antibiótico
Terapia Empírica Inicial (Primeras 24-48 horas)
Antibióticos de amplio espectro deben administrarse inmediatamente una vez que se sospecha o diagnostica la infección intraabdominal. 1
Opciones de primera línea:
- Meropenem 1g IV cada 8 horas (ajustado por función renal) 2
- Ceftazidima-avibactam 2.5g (ceftazidima 2g + avibactam 0.5g) IV cada 8 horas 6
- Piperacilina-tazobactam como alternativa si no hay sospecha de resistencia 4
Evitar:
- NO usar aminoglucósidos (gentamicina) como monoterapia - carecen de cobertura anaeróbica y tienen alta nefrotoxicidad 7, 8
- NO usar cefalosporinas de tercera generación solas (ceftazidima, cefotaxime) - múltiples reportes de casos muestran falla terapéutica a pesar de sensibilidad in vitro 3, 4, 5
Obtención de Cultivos
Antes de iniciar antibióticos:
- Inocular al menos 10 mL de líquido peritoneal en botellas de hemocultivo (aeróbicas y anaeróbicas) al lado de la cama del paciente 9
- Obtener hemocultivos simultáneos 9
- El recuento de neutrófilos >250/mm³ en líquido peritoneal confirma el diagnóstico y justifica iniciar tratamiento empírico sin esperar cultivos 9
Ajuste Según Cultivos (48-72 horas)
Una vez identificada Serratia marcescens:
Revisar sensibilidades antimicrobianas inmediatamente 1
Si es sensible a ceftazidima:
Si hay resistencia o falla clínica a las 48-72 horas:
Para pacientes con síntomas >3 días o deterioro clínico:
- Usar meropenem directamente sin intentar cefalosporinas debido a la alta virulencia 3
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
A las 48 horas:
- Realizar paracentesis de control para evaluar eficacia 9
- Éxito terapéutico: Disminución del recuento de neutrófilos a <25% del valor pretratamiento con mejoría clínica 9
- Falla terapéutica: Ausencia de disminución marcada o aumento en el recuento de neutrófilos 9
Signos de falla que requieren acción inmediata:
- Líquido peritoneal que permanece turbio
- Dolor abdominal persistente o empeoramiento
- Recuento de leucocitos en líquido peritoneal que no disminuye significativamente 3, 4, 5
Consideraciones Especiales para Diálisis Peritoneal
Indicaciones para Remoción del Catéter
La remoción del catéter debe considerarse tempranamente si: 4, 5
- Falla de respuesta clínica a las 72-96 horas de antibióticos apropiados
- Deterioro clínico rápido
- Cultivos de líquido peritoneal que permanecen positivos después de 3-5 días de tratamiento
- Peritonitis recurrente o recidivante por Serratia marcescens
Evidencia de casos clínicos: Múltiples reportes muestran que la infección por Serratia marcescens solo pudo controlarse después de la remoción del catéter, con transferencia a hemodiálisis. 4, 5
Vía de Administración de Antibióticos
- Administración intravenosa es preferible sobre la intraperitoneal para Serratia marcescens debido a su virulencia 3, 4
- Si se usa vía intraperitoneal, debe combinarse con terapia IV sistémica
Duración del Tratamiento
Duración mínima:
- Al menos 4 días en pacientes inmunocompetentes estables 1
- 2 semanas de tratamiento IV seguido de 1 semana de antibióticos orales en casos exitosos sin remoción de catéter 3
- Considerar duración más prolongada si hay signos de infección persistente 1
Descontinuación:
- Continuar antibióticos por 2 días después de la desaparición de signos y síntomas 9
- En infecciones complicadas puede requerirse tratamiento más prolongado 9
Control de Fuente Quirúrgica
Laparotomía urgente está indicada si: 1
- Signos de peritonitis difusa con catástrofe intraabdominal aguda
- Sospecha de perforación intestinal o necrosis intestinal
- Falla de respuesta a tratamiento médico con deterioro hemodinámico
Objetivos de la intervención quirúrgica:
- Eliminar la fuente de infección
- Reducir el inóculo bacteriano
- Drenar colecciones infectadas
- Corregir deformidades anatómicas 1
Medidas de Soporte
Reanimación con líquidos:
- Restauración rápida del volumen intravascular 1
- Monitoreo hemodinámico temprano 1
- Corrección de anormalidades electrolíticas y acidosis metabólica 1
Vasopresores:
- Usar con precaución
- Preferir dobutamina, dopamina a dosis bajas, o milrinona que tienen menor impacto en el flujo sanguíneo mesentérico 1
Errores Comunes a Evitar
NO confiar únicamente en sensibilidad in vitro a ceftazidima - múltiples casos muestran falla clínica a pesar de sensibilidad reportada 4, 5
NO usar aminoglucósidos como monoterapia - carecen de cobertura anaeróbica obligatoria en peritonitis 7
NO retrasar la remoción del catéter en diálisis peritoneal si hay falla terapéutica a las 72 horas 8, 4
NO asumir que la ausencia de perforación intestinal excluye Serratia marcescens - puede originarse de peritonitis bacteriana espontánea 10
NO prolongar tratamiento empírico sin ajuste según cultivos - debe ajustarse según aislamiento microbiano lo antes posible 1
NO subestimar la virulencia de este patógeno - considerar meropenem directamente en pacientes con >3 días de síntomas 3