Prise en charge d'une patiente avec ostéonécrose maxillaire bilatérale, insuffisance rénale sévère et anémie
Cette patiente nécessite l'arrêt immédiat de tout bisphosphonate, une évaluation dentaire/chirurgicale maxillo-faciale urgente, et une prise en charge multidisciplinaire de son insuffisance rénale sévère (DFGe 19 mL/min) qui contre-indique formellement la reprise des bisphosphonates.
Arrêt des bisphosphonates et gestion de l'ostéonécrose
L'ostéonécrose de la mâchoire (ONM) bilatérale indique une complication grave du traitement par bisphosphonates qui nécessite l'arrêt définitif de ces agents. 1
- Les bisphosphonates doivent être arrêtés immédiatement chez cette patiente présentant une ONM établie, car la poursuite du traitement aggrave le pronostic et retarde la guérison. 1
- L'insuffisance rénale sévère (créatinine 206 µmol/L, DFGe 19 mL/min) contre-indique formellement l'utilisation du zolédronate et du pamidronate, car le pamidronate n'est pas recommandé avec une clairance de la créatinine <30 mL/min. 1
- Le zolédronate n'est pas approprié pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère et nécessite des doses réduites pour une clairance de 30-60 mL/min. 1
Évaluation et traitement de l'ostéonécrose maxillaire
La patiente doit être référée immédiatement à un chirurgien maxillo-facial ou un dentiste spécialisé dans le traitement de l'ONM. 1, 2
Traitement conservateur initial:
- Rinçages antibiotiques topiques (chlorhexidine) et antibiothérapie systémique pour contrôler l'infection locale. 2
- Maintien d'une excellente hygiène buccale avec surveillance étroite. 1
- Éviter toute procédure dentaire invasive supplémentaire jusqu'à stabilisation. 1
Traitement chirurgical si nécessaire:
- La résection chirurgicale du tissu nécrotique peut être nécessaire si le traitement conservateur échoue, avec un taux de guérison de 91,6% après résection. 3
- Pour l'ONM maxillaire, la résection montre un taux de guérison de 100% chez les patients traités par bisphosphonates oraux ou parentéraux. 3
- Attention critique: Exclure un carcinome épidermoïde concomitant, car 4 cas sur 103 sites d'ONM résécés ont révélé une malignité sous-jacente. 3, 4
Gestion de l'insuffisance rénale sévère
Avec un DFGe de 19 mL/min, cette patiente présente une insuffisance rénale de stade 4-5 nécessitant une évaluation néphrologique urgente.
- Surveillance obligatoire: Créatinine sérique, électrolytes et albuminurie doivent être surveillés régulièrement. 1
- Les bisphosphonates peuvent causer une nécrose tubulaire aiguë et un syndrome néphrotique avec glomérulosclérose segmentaire focale, pouvant conduire à l'insuffisance rénale terminale. 1
- L'hydratation adéquate est essentielle pour minimiser les dommages rénaux supplémentaires. 1
Correction de l'anémie et de la lymphopénie
L'anémie (Hb 111 g/L) et la lymphopénie (0,9 × 10⁹/L) nécessitent une investigation pour identifier la cause sous-jacente.
Gestion de l'anémie:
- L'érythropoïétine doit être envisagée, particulièrement chez les patients avec insuffisance rénale. 1
- Exclure une carence en fer, vitamine B12 ou folate malgré un VGM normal (96,1 fL). 1
- Rechercher une étiologie maligne sous-jacente (myélome multiple, métastases osseuses) qui pourrait expliquer l'ensemble du tableau clinique. 1
Investigation de la lymphopénie:
- La lymphopénie peut indiquer une immunosuppression sous-jacente ou une maladie hématologique. 1
- Rechercher activement un myélome multiple ou une autre néoplasie hématologique, car l'ONM survient principalement chez les patients cancéreux recevant des bisphosphonates à haute dose (incidence 1-15%). 1, 2
Supplémentation calcique et vitaminique
La supplémentation en calcium et vitamine D doit être maintenue pour prévenir les déséquilibres électrolytiques. 1
- Calcium 800-1000 mg/jour et vitamine D 800 UI/jour sont recommandés. 1
- Corriger toute carence en vitamine D avant toute considération future de traitement antirésorbant, car la carence augmente le risque d'hypocalcémie. 5, 6
- Surveiller le calcium sérique régulièrement, particulièrement avec l'insuffisance rénale sévère. 1, 7
Surveillance et suivi
Un suivi multidisciplinaire étroit est essentiel:
- Examens dentaires/maxillo-faciaux toutes les 6-8 semaines jusqu'à guérison muqueuse complète. 5, 6
- Surveillance de la fonction rénale avant toute intervention. 1
- Imagerie par tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) pour évaluer l'étendue de l'ostéonécrose. 2
- Biopsie de toute lésion suspecte pour exclure une malignité concomitante, car l'ONM peut masquer un carcinome épidermoïde sous-jacent. 3, 4
Pièges à éviter
- Ne jamais reprendre les bisphosphonates tant que l'ONM n'est pas complètement guérie et que la fonction rénale reste sévèrement compromise. 1
- Ne pas confondre l'ONM avec une infection dentaire simple ou une malignité - une évaluation histopathologique peut être nécessaire. 3, 4
- Ne pas sous-estimer l'impact de l'insuffisance rénale sur le pronostic global et la capacité de guérison. 1
- Éviter toute extraction dentaire ou chirurgie invasive pendant la phase active de l'ONM sans consultation spécialisée. 1, 5