How should a right-sided myocardial infarction (MI) be suspected in clinical practice based on electrocardiogram (ECG) and clinical presentation, and when should right-sided precordial leads be ordered?

Sospecha de Infarto de Ventrículo Derecho en la Práctica Clínica

Las derivaciones derechas (V3R-V4R) deben solicitarse sistemáticamente en todo paciente con infarto inferior (elevación del ST en DII, DIII, aVF) para detectar compromiso del ventrículo derecho, ya que esto cambia radicalmente el manejo hemodinámico y mejora el pronóstico. 1

Cuándo Sospechar Infarto de Ventrículo Derecho

Hallazgos Electrocardiográficos en el ECG de 12 Derivaciones Estándar

• Elevación del ST en derivaciones inferiores (DII, DIII, aVF) es el primer indicador que debe activar la sospecha de compromiso del ventrículo derecho 1
• La elevación del ST mayor en DIII que en DII aumenta significativamente la probabilidad de afectación del ventrículo derecho 2
• Buscar depresión del ST en V1-V3 que puede indicar isquemia posterior concomitante, común cuando hay oclusión proximal de la coronaria derecha 1

Presentación Clínica Específica

El infarto de ventrículo derecho presenta una tríada hemodinámica característica que lo distingue del infarto de ventrículo izquierdo aislado:

• Hipotensión o shock cardiogénico desproporcionado a los hallazgos del ventrículo izquierdo 2
• Ingurgitación yugular (presión venosa yugular elevada) sin evidencia de congestión pulmonar 2
• Campos pulmonares limpios a la auscultación, a pesar de la hipotensión 2

Trampa clínica crítica: Los pacientes con infarto de ventrículo derecho son extremadamente sensibles a nitratos y diuréticos, que pueden precipitar colapso hemodinámico severo. La hipotensión en este contexto requiere expansión de volumen agresiva, no reducción de precarga 2.

Otros hallazgos clínicos sugestivos incluyen:

• Sudoración observada (aumenta 5 veces la probabilidad de infarto) 3
• Vómitos (aumenta 3.5 veces la probabilidad) 3
• Dolor irradiado a ambos brazos (aumenta 2.7 veces la probabilidad) 3

Cuándo Solicitar Derivaciones Derechas

Indicación Clase I (Debe Hacerse)

Solicitar derivaciones derechas V3R y V4R en TODO paciente con:

• Infarto inferior confirmado (elevación del ST ≥0.1 mV en DII, DIII, aVF) 1
• Esta recomendación es independiente de la presencia o ausencia de síntomas hemodinámicos 1

Criterios Diagnósticos en Derivaciones Derechas

• Elevación del ST ≥0.05 mV (0.5 mm) en V3R o V4R confirma infarto de ventrículo derecho 1
• En hombres menores de 30 años, el punto de corte es más alto: ≥0.1 mV (1 mm) para aumentar especificidad 1
• La elevación del ST en V4R es más sensible y específica que en V3R 1

Momento Óptimo para Realizar las Derivaciones

• Las derivaciones derechas deben obtenerse lo más pronto posible tras el diagnóstico de infarto inferior 1
• La elevación del ST en derivaciones derechas puede ser transitoria y normalizarse en las primeras 12-24 horas, por lo que la demora reduce la sensibilidad diagnóstica 2
• Si el ECG inicial es no diagnóstico pero persiste la sospecha clínica, repetir ECG (incluyendo derivaciones derechas) cada 15-30 minutos durante la primera hora 1

Algoritmo Práctico de Decisión

1. ECG de 12 derivaciones dentro de 10 minutos de la llegada del paciente 1

2. ¿Hay elevación del ST en DII, DIII, aVF?

   • SÍ → Solicitar inmediatamente V3R y V4R 1
   • NO → Continuar evaluación estándar de SCA

3. ¿Elevación del ST ≥0.05 mV en V4R?

   • SÍ → Diagnóstico de infarto de VD confirmado
   • NO → No descarta completamente, especialmente si presentación tardía

4. Evaluación hemodinámica:

   • Hipotensión + ingurgitación yugular + campos pulmonares limpios → Alto riesgo de compromiso de VD, incluso si V4R negativo 2
   • EVITAR nitratos y diuréticos 2
   • Iniciar expansión de volumen con solución salina 2

Consideraciones Adicionales

Anatomía Coronaria Relevante

• El infarto de ventrículo derecho ocurre típicamente por oclusión proximal de la arteria coronaria derecha dominante antes de las ramas del ventrículo derecho 2
• Menos frecuentemente, puede resultar de oclusión de la arteria descendente anterior izquierda cuando irriga el ventrículo derecho 2

Limitaciones del ECG Estándar

• Un ECG normal no excluye síndrome coronario agudo y ocurre en 1-6% de estos pacientes 1
• La oclusión de la coronaria derecha puede ser "eléctricamente silente" en el ECG de 12 derivaciones estándar, haciendo las derivaciones derechas aún más críticas 1

Biomarcadores Complementarios

• Obtener troponina I o T al ingreso y a las 3-6 horas del inicio de síntomas 1
• Una troponina negativa con ensayos contemporáneos tiene valor predictivo negativo >95% para infarto 1
• Si troponinas iniciales normales pero alta sospecha clínica, obtener niveles adicionales más allá de 6 horas 1

Mensaje clave: La solicitud rutinaria de derivaciones derechas en todo infarto inferior es una práctica de bajo costo y alto impacto que identifica un subgrupo de pacientes con necesidades hemodinámicas completamente diferentes, evitando intervenciones potencialmente letales (nitratos, diuréticos) y guiando el tratamiento apropiado (expansión de volumen, reperfusión urgente).