What is the appropriate diagnostic approach for an adult patient with no significant past medical history presenting with eye pain?

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Anamnèse pour un patient présentant une douleur oculaire

Une anamnèse structurée et complète est essentielle car la douleur oculaire peut révéler des pathologies menaçant la vision ou le pronostic vital, et l'examen physique seul ne contribue au diagnostic que dans 12% des cas. 1

Caractéristiques temporelles de la douleur

Début et évolution

  • Début aigu (heures à jours) : Suggère une fermeture angulaire intermittente, une uvéite antérieure, une kératite infectieuse, une élévation de la pression intraoculaire, ou une inflammation cornéenne/intraoculaire modérée à sévère 2, 3
  • Début graduel (semaines à mois) : Évoque un œdème cornéen par dysfonction endothéliale, des pathologies dépositionnelles ou cicatricielles, ou une douleur neuropathique oculaire 2
  • Caractère intermittent avec résolution spontanée : Pathognomonique de la fermeture angulaire intermittente (risque de cécité permanente dans 18% des cas si non diagnostiquée) 3

Variation diurne

  • Pire au réveil, amélioration en journée : Caractéristique de l'œdème cornéen par dysfonction endothéliale (évaporation réduit l'œdème) 2
  • Aggravation par l'obscurité : Suggère une fermeture angulaire intermittente 3

Caractéristiques qualitatives de la douleur

Descripteurs spécifiques

  • Douleur brûlante, piquante ou lancinante avec photophobie et sensibilité au vent : Évoque fortement une douleur neuropathique oculaire, particulièrement si les symptômes dépassent largement les signes cliniques 2, 3
  • Douleur intense, invalidante ou perturbant les tâches quotidiennes : Peut indiquer une rupture épithéliale chronique, une inflammation aiguë, ou une douleur neuropathique 2
  • Corps étranger intermittent : Compatible avec un œdème cornéen ou une érosion cornéenne récurrente 2, 4

Symptômes associés essentiels

Symptômes visuels

  • Vision floue ou variable : Rechercher si pire le matin (œdème cornéen) ou persistante (opacification cornéenne) 2
  • Photophobie : Présente dans l'uvéite antérieure, la kératite, et la douleur neuropathique oculaire 2, 3
  • Diplopie : Nécessite une évaluation neurologique urgente 1

Symptômes inflammatoires

  • Rougeur, larmoiement : Suggère une maladie inflammatoire oculaire (conjonctivite, blépharite, kératite, uvéite, sécheresse oculaire, chalazion, sclérite) qui représente 69,1% des causes de douleur oculaire 5

Facteurs de risque critiques à identifier

Risque de fermeture angulaire

  • Origine asiatique, hypermétropie, âge avancé, sexe féminin, longueur axiale courte : Facteurs de risque majeurs de fermeture angulaire intermittente 3

Risque de douleur neuropathique

  • Chirurgie oculaire antérieure (réfractive, cataracte) : Associée à une douleur neuropathique post-chirurgicale et à une douleur plus sévère 2, 6
  • Infection herpétique antérieure : Peut causer une névralgie post-herpétique 2
  • Comorbidités systémiques : Fibromyalgie, dépression, anxiété, migraine sont significativement associées à une douleur oculaire plus sévère 6, 2
  • Traumatisme crânien : Peut déclencher une douleur neuropathique oculaire 2

Autres facteurs de risque

  • Tabagisme : Facteur de risque pour de nombreuses pathologies oculaires 2
  • Diabète : Nécessite un examen ophtalmologique annuel 2
  • Antécédents de traumatisme oculaire : Peut causer une rupture de la membrane de Descemet avec œdème stromal 2

Antécédents médicaux et chirurgicaux pertinents

Pathologies systémiques à rechercher

  • Maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, maladies systémiques immunomédiées) : Peuvent causer une sclérite, une uvéite 2, 7
  • Artérite à cellules géantes : Cause de névrite optique douloureuse avec perte visuelle 7
  • Hypertension intracrânienne idiopathique ou hypotension spontanée : Associées à des neuropathies optiques douloureuses 7
  • Sclérose en plaques, neuromyélite optique : Causes de névrite optique avec douleur précédant la perte visuelle 7

Chirurgies oculaires antérieures

  • Chirurgie réfractive, extraction de cataracte : Peuvent causer une douleur neuropathique post-chirurgicale 2

Traitements essayés et leur réponse

Évaluation de la réponse thérapeutique

  • Larmes artificielles, pommades lubrifiantes, collyres stéroïdiens, cyclosporine 0,05%, larmes autologues 20%, compresses chaudes, hygiène palpébrale, occlusion des points lacrymaux : Une réponse insatisfaisante à ces traitements chez un patient avec douleur sévère suggère une composante neuropathique 6, 2
  • Persistance des symptômes malgré traitement approprié et résolution des anomalies de surface oculaire : Indice majeur de douleur neuropathique oculaire 2, 3

Éléments d'exclusion urgente

Signes d'alarme nécessitant une référence ophtalmologique immédiate

  • Douleur intermittente résolutive spontanément : Exclure une fermeture angulaire intermittente (risque de crise aiguë et cécité permanente) 3
  • Douleur avec perte visuelle : Peut indiquer une névrite optique, une artérite à cellules géantes, ou une lésion compressive 7
  • Douleur irradiant à la région orbitaire : Évoque une artérite à cellules géantes ou une neuropathie optique compressive parasellaire 7

Unilatéralité versus bilatéralité

  • Présentation unilatérale : Suggère une kératite herpétique, une uvéite antérieure, une névrite optique, ou une lésion compressive 2, 3
  • Présentation bilatérale : Évoque des dystrophies cornéennes, une sécheresse oculaire, ou une douleur neuropathique oculaire 2

Impact fonctionnel

  • Évaluer l'impact sur les activités quotidiennes, la conduite automobile, la lecture, et la qualité de vie : La perte visuelle est fortement associée à la dépression, au déclin cognitif, à la maladie d'Alzheimer, et à un risque accru de chutes 2, 1

References

1
Guideline

Importance of Comprehensive Patient Examination in Ophthalmology

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Diagnostic Approach to Intermittent Eye Pain

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Research

Eye pain in the white and quiet eye.

Current opinion in ophthalmology, 2020

5
Research

The Most Common Causes of Eye Pain at 2 Tertiary Ophthalmology and Neurology Clinics.

Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society, 2018

7
Research

Pain in optic neuropathies.

Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology, 2018

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