Manejo Empírico de Bacteriemia con Fuente Urinaria Sospechada
En pacientes con bacteriemia de fuente urinaria sospechada, inicie inmediatamente terapia empírica con cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 2g IV cada 8-12 horas o ceftriaxona 1-2g IV diaria) o cefepima 2g IV cada 12 horas, ajustando según función renal y gravedad clínica. 1, 2, 3
Evaluación Diagnóstica Inicial
Antes de iniciar antibióticos, obtenga:
- Al menos dos hemocultivos de sitios anatómicos diferentes para confirmar bacteriemia y guiar terapia definitiva 1, 2
- Urocultivo con antibiograma en todos los casos de sospecha de fuente urinaria 4
- Procalcitonina o proteína C reactiva solo si la probabilidad de infección bacteriana es baja-intermedia; si es alta, proceda directamente a terapia empírica 2
Esquema de Antibióticos Empíricos
Para Pacientes con Función Renal Normal (ClCr >60 mL/min)
Primera línea:
- Cefepima 2g IV cada 12 horas para infecciones urinarias severas complicadas 3
- Ceftriaxona 1-2g IV diaria seguida de fluoroquinolona oral si resistencia local <10% 4
- Cefotaxima 4g/día IV (tan efectiva como 8g/día) en dosis divididas 1
Para Pacientes con Insuficiencia Renal
Ajuste dosis de cefepima según aclaramiento de creatinina 3:
- ClCr 30-60 mL/min: 2g IV cada 24 horas
- ClCr 11-29 mL/min: 1g IV cada 24 horas
- ClCr <11 mL/min: 500mg IV cada 24 horas
- Hemodiálisis: 1g el día 1, luego 500mg cada 24 horas después de diálisis 3
Consideraciones Especiales para Terapia Combinada
Agregue aminoglucósido (amikacina o gentamicina) en las siguientes situaciones 1, 2:
- Paciente séptico o con inestabilidad hemodinámica
- Sospecha de bacteriemia por gramnegativos multirresistentes
- Neutropenia severa (<100 células/mm³)
- Historia de hospitalización prolongada o uso reciente de antibióticos 5, 6
Agregue vancomicina inmediatamente si 1, 2:
- Paciente con apariencia séptica
- Sospecha de patógenos grampositivos (catéter venoso central presente)
- Descontinúe después de 48-72 horas si hemocultivos negativos para reducir toxicidad 1, 2
Ajuste de Terapia Según Evolución
Si Fiebre Persiste 4-7 Días
- Considere anfotericina B empírica para cobertura antifúngica, especialmente si no recibió profilaxis antifúngica oral 1, 2
- Continúe antibióticos de amplio espectro; la descontinuación prematura se asocia con bacteriemia fatal 1, 2
- Busque focos localizados de infección mediante imágenes (ultrasonido renal para descartar obstrucción o litiasis) 4
Cuando Hemocultivos Son Positivos
- Descontinúe aminoglucósido si bacteriemia por gramnegativo no-Pseudomonas está confirmada y paciente mejora clínicamente 1
- Mantenga aminoglucósido si bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa y verifique título bactericida sérico 1
- Ajuste a terapia dirigida según antibiograma dentro de 48-72 horas 6, 7
Duración del Tratamiento
- 7 días totales para pacientes que responden a terapia empírica sin documentación microbiológica 2
- 10 días para pielonefritis severa o infecciones urinarias complicadas 3
- Aminoglucósido puede descontinuarse antes en la mayoría de casos una vez confirmada mejoría clínica 2
Advertencias Críticas
Evite estos errores comunes:
- No use aminoglucósidos como monoterapia empírica debido a nefrotoxicidad potencial sin beneficio comprobado 1
- No trate bacteriuria asintomática incluso con organismos multirresistentes, ya que promueve resistencia sin beneficio clínico 1, 8
- No prolongue antibióticos innecesariamente más allá de indicación clara; esto aumenta significativamente riesgo de superinfecciones, particularmente fungemia 1, 2
- No clasifique como "complicada" rutinariamente a menos que existan anormalidades estructurales/funcionales del tracto urinario, inmunosupresión o embarazo 1
Factores de Riesgo para Terapia Empírica Inadecuada
Tenga especial precaución en pacientes con 9, 10:
- Infección adquirida en hospital
- Uso previo de antibióticos
- Paciente encamado
- Diabetes mellitus
- Presencia de catéter venoso central
- Cirrosis hepática
- Quemaduras
La terapia empírica inadecuada se asocia independientemente con mayor recurrencia (HR 1.25) y mortalidad a largo plazo (OR 1.35), aunque no con mortalidad a corto plazo. 7