What is the immediate treatment for a patient presenting with unstable angina, a type of acute coronary syndrome?

Tratamiento Inmediato de la Angina Inestable

Los pacientes con angina inestable requieren hospitalización inmediata con monitorización continua del ECG, reposo en cama durante isquemia activa, aspirina 162-325 mg inmediatamente, anticoagulación con heparina o enoxaparina, betabloqueantes orales, nitroglicerina para control de síntomas, y estratificación de riesgo para determinar la necesidad de estrategia invasiva temprana versus manejo conservador. 1, 2

Medidas Generales de Atención Inmediata

• Hospitalización inmediata con monitorización continua del ECG es obligatoria, ya que la fibrilación ventricular súbita es la causa principal prevenible de muerte en el período temprano 3, 1, 4
• Reposo en cama mientras persiste la isquemia, pero movilización a silla y uso de cómodo cuando el paciente esté libre de síntomas 3, 1
• Administrar oxígeno suplementario si la saturación arterial de oxígeno cae por debajo del 90%, confirmado por oximetría de pulso o medición directa 3, 1, 2
• Obtener ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos de la presentación para identificar cambios del segmento ST, anormalidades de la onda T u otros patrones isquémicos 4

Terapia Antitrombótica Inmediata

Terapia Antiplaquetaria

• Aspirina 162-325 mg debe administrarse inmediatamente a todos los pacientes sin contraindicaciones y continuarse indefinidamente 1, 2, 3
• Dosis de mantenimiento de aspirina 75-150 mg diarios muestra reducción similar en eventos vasculares comparado con dosis de 160-325 mg diarios 1
• Clopidogrel con dosis de carga de 300-600 mg seguido de 75 mg diarios debe añadirse a la aspirina, con duración recomendada de 12 meses en pacientes manejados médicamente 1, 5
• En pacientes que necesitan efecto antiplaquetario en horas, iniciar clopidogrel con dosis de carga única de 300 mg oral y continuar con 75 mg una vez al día 5

Anticoagulación

• Seleccionar una de las siguientes estrategias de anticoagulación: enoxaparina, fondaparinux o heparina no fraccionada 1, 2
• Enoxaparina 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas es preferida para manejo conservador, con menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina que la heparina no fraccionada 1
• Fondaparinux 2.5 mg subcutánea una vez al día se asocia con menos sangrado que enoxaparina en pacientes manejados conservadoramente 1
• Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular inmediatamente 2

Terapia Anti-Isquémica

Nitratos

• Nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis debe usarse para alivio inmediato de síntomas 1, 2
• Nitroglicerina intravenosa debe usarse para isquemia persistente o hipertensión, con dosis inicial de 5-10 mcg/min y titulación de 10 mcg/min cada 3-5 minutos hasta que los síntomas se resuelvan o se alcancen límites de presión arterial 1
• La nitroglicerina reduce la demanda de oxígeno miocárdico mientras mejora la entrega de oxígeno miocárdico mediante efectos vasodilatadores periféricos y coronarios 3

Betabloqueantes

• Betabloqueantes orales deben iniciarse prontamente en todos los pacientes sin contraindicaciones, con frecuencia cardíaca objetivo de 50-60 latidos por minuto 1, 2
• El metoprolol puede reducir significativamente el consumo de oxígeno miocárdico y puede redirigir el flujo coronario a áreas isquémicas 6
• Los antagonistas del calcio pueden usarse cuando los betabloqueantes están contraindicados o para controlar síntomas isquémicos recurrentes en pacientes que ya reciben dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes 2

Estratificación de Riesgo y Decisión de Estrategia Invasiva

Características de Alto Riesgo que Requieren Angiografía Coronaria

• Realizar angiografía coronaria dentro de 48 horas si están presentes cualquiera de las siguientes características de alto riesgo: 3, 1, 4, 2
  • Isquemia recurrente a pesar de terapia médica óptima
  • Niveles elevados de troponina
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Arritmias mayores (taquicardia ventricular repetitiva, fibrilación ventricular)
  • Angina inestable post-infarto temprana
  • Diabetes mellitus con otras características de alto riesgo

Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

• Iniciar antagonista del receptor de glicoproteína IIb/IIIa en pacientes de alto riesgo, particularmente si se planea estrategia invasiva temprana 1, 2
• Administrar mientras se espera y prepara para angiografía, continuar el tratamiento con heparina 3
• Continuar abciximab por 12 horas o tirofiban/eptifibatide por 24 horas después del procedimiento si se realiza angioplastia 3

Biomarcadores Cardíacos

• Medir biomarcadores cardíacos (troponina I o T) inmediatamente en la presentación y serialmente cada 6-12 horas para detectar necrosis miocárdica 4
• Troponinas elevadas identifican pacientes de alto riesgo que requieren estrategia invasiva temprana 3, 1, 4

Terapias Adicionales para Reducción de Mortalidad

• Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad independientemente del nivel basal de colesterol LDL 1
• Iniciar inhibidores de la ECA si el paciente tiene infarto anterior, hipertensión persistente, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus 1

Precauciones Críticas y Errores Comunes a Evitar

• NO administrar terapia fibrinolítica a pacientes con angina inestable/IMSEST sin elevación del segmento ST, ya que se ha observado consistentemente un efecto deletéreo con aumento de mortalidad 3, 2
• NO retrasar el tratamiento mientras se esperan los resultados de biomarcadores cardíacos; iniciar terapia antitrombótica inmediatamente 2
• NO dar alta prematuramente; los pacientes con posible síndrome coronario agudo deben ser observados durante al menos 6-12 horas con ECG seriados y biomarcadores cardíacos 2
• Evitar dihidropiridinas de liberación rápida y acción corta en ausencia de bloqueo beta adecuado, ya que pueden aumentar los eventos cardíacos adversos 2
• Evitar uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol porque ambos reducen significativamente la actividad antiplaquetaria del clopidogrel 5
• Los AINEs (excepto aspirina), ya sean agentes no selectivos o selectivos de COX-2, no deben administrarse durante la hospitalización por angina inestable debido a los riesgos aumentados de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica 3

Revascularización Coronaria

• La revascularización (intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización coronaria) se realiza para tratar isquemia miocárdica recurrente o persistente y evitar progresión a infarto de miocardio o muerte 3
• La implantación de stent en el contexto de enfermedad coronaria inestable ayuda a estabilizar mecánicamente la placa rota en el sitio de la lesión, con beneficio particularmente obvio en lesiones de alto riesgo 3
• La combinación de implantación de stent y abciximab se asocia con una tasa significativamente menor de complicaciones mayores que la combinación de stent y placebo 3