What is the immediate treatment for a patient diagnosed with unstable angina?

Tratamiento Inmediato para Angina Inestable

Administre nitroglicerina sublingual inmediatamente, inicie aspirina y anticoagulación, y establezca monitorización continua con ECG mientras prepara al paciente para angiografía coronaria temprana si presenta características de alto riesgo. 1

Medidas Iniciales Inmediatas (Primeros 10 minutos)

Monitorización y Soporte

• Coloque al paciente en reposo absoluto en cama con monitorización continua por ECG para detectar isquemia y arritmias 2, 1
• Administre oxígeno suplementario si la saturación arterial es <90% o hay cianosis/dificultad respiratoria; confirme SaO2 >90% con oximetría de pulso 2, 1
• El paciente debe permanecer en posición sentada durante la administración de nitroglicerina para minimizar hipotensión 3

Terapia Anti-isquémica Inmediata

• Nitroglicerina sublingual: Administre 1 tableta (0.3-0.6 mg) bajo la lengua al primer signo de dolor anginoso 2, 1, 3
• Repita la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 3 tabletas en 15 minutos 2, 3
• Si el dolor persiste después de 3 dosis o es diferente al habitual, proceda inmediatamente con nitroglicerina intravenosa 2, 3
• Nitroglicerina IV: Inicie infusión para alivio inmediato de isquemia y síntomas asociados en pacientes con dolor persistente 2, 1
• Morfina IV: Administre cuando los síntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina 2

Terapia Antitrombótica Inmediata

• Aspirina: Administre 162-325 mg (masticable preferiblemente) inmediatamente, sin esperar confirmación diagnóstica 2, 1, 4
• Anticoagulación: Inicie heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular inmediatamente 2, 1
• Clopidogrel: Considere dosis de carga de 300-600 mg en pacientes seleccionados para estrategia invasiva 2

Estratificación de Riesgo y Decisión de Estrategia (Primera hora)

Pacientes de Alto Riesgo (Requieren Angiografía Temprana)

Los siguientes pacientes necesitan estrategia invasiva temprana dentro de las primeras 24 horas 2, 1:

• Angina refractaria o isquemia recurrente en reposo o con actividad mínima a pesar de terapia médica intensiva 2, 1
• Inestabilidad hemodinámica o angina acompañada de hipotensión 2, 1
• Insuficiencia cardíaca nueva o empeoramiento (galope S3, edema pulmonar, estertores nuevos o empeoramiento) 2
• Arritmias ventriculares sostenidas 2, 1
• Troponinas elevadas 2, 1
• Depresión del segmento ST en el ECG 2
• Puntaje GRACE >140 (estos pacientes tienen reducción significativa de muerte/IM con intervención temprana: 21.0% vs 13.9%, HR 0.65) 2
• Angina post-infarto temprana 2, 1
• ICP previa dentro de 6 meses o cirugía de revascularización previa 2

Para pacientes de alto riesgo:

• Agregue inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide o abciximab) 2, 1
• Realice angiografía coronaria dentro de las primeras 24 horas (mediana 14 horas óptima según TIMACS) 2
• La intervención temprana reduce isquemia refractaria de 3.3% a 1.0% (p<0.001) 2

Pacientes de Bajo Riesgo (Estrategia Conservadora Inicial)

Pacientes sin las características anteriores que presentan 2, 1:

• Sin recurrencia de dolor torácico durante observación de 6-12 horas
• ECG sin depresión o elevación del segmento ST (puede tener ondas T negativas o planas)
• Troponinas no elevadas en mediciones seriadas
• Hemodinámicamente estables

Para pacientes de bajo riesgo:

• Observe en unidad de dolor torácico por 6-12 horas con ECG y biomarcadores seriados 2, 1
• Si permanecen estables, considere prueba de esfuerzo temprana antes del alta 2
• No requieren angiografía inmediata pero sí seguimiento estrecho 2

Terapia Médica Continua Durante Hospitalización

Betabloqueantes

• Inicie betabloqueantes en ausencia de contraindicaciones para reducir demanda miocárdica de oxígeno 2, 1
• Contraindicaciones: bradicardia severa, bloqueo AV de alto grado, hipotensión, insuficiencia cardíaca descompensada aguda 2

Antagonistas del Calcio

• Use cuando los betabloqueantes están contraindicados o para controlar síntomas isquémicos recurrentes en pacientes que ya reciben dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes 2, 1
• Precaución crítica: Nunca use dihidropiridinas de acción corta o liberación inmediata sin betabloqueo adecuado, ya que aumentan eventos cardíacos adversos 2, 5

Errores Críticos a Evitar

• NO administre terapia fibrinolítica en angina inestable/IMSEST sin elevación del segmento ST 2, 1
• NO retrase el tratamiento esperando resultados de biomarcadores; inicie terapia antitrombótica y anti-isquémica inmediatamente 1
• NO dé alta prematura: Observe mínimo 6-12 horas con ECG y biomarcadores seriados incluso en pacientes aparentemente de bajo riesgo 2, 1
• NO use dihidropiridinas de acción rápida sin betabloqueo concurrente 2, 5
• NO asuma que ausencia de estenosis coronaria excluye síndrome coronario agudo: La ausencia de estenosis significativa no descarta el diagnóstico 2, 1
• NO suspenda abruptamente betabloqueantes: Si es necesario descontinuar, reduzca gradualmente durante 4 semanas para prevenir angina de rebote 5

Timing de Angiografía Según Evidencia Contemporánea

La evidencia del ensayo TIMACS demuestra que la angiografía dentro de las primeras 24 horas (mediana 14 horas) reduce el endpoint compuesto de muerte/IM/isquemia refractaria de 12.9% a 9.5% (HR 0.72, p=0.003), principalmente por reducción de isquemia refractaria 2. Sin embargo, el ensayo ABOARD demostró que la angiografía inmediata (mediana 70 minutos) no ofrece beneficio adicional comparado con intervención al día siguiente (mediana 21 horas) 2. Por lo tanto, la ventana óptima es dentro de las primeras 24 horas, pero no es necesario proceder en las primeras horas salvo inestabilidad hemodinámica, arritmias mayores o isquemia refractaria severa 2.