Lesiones Cerebrales Causadas por Herpes Zoster
El herpes zoster (VZV) produce principalmente vasculopatía cerebral que resulta en accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, además de encefalitis, leucoencefalopatía multifocal, mielitis y meningitis, siendo la vasculopatía la complicación neurológica más grave y potencialmente mortal.
Vasculopatía por VZV: La Complicación Cerebral Más Importante
La vasculopatía por VZV representa la lesión cerebral más significativa y ocurre cuando el virus se propaga desde los ganglios nerviosos hacia las arterias del sistema nervioso central, causando inflamación vascular 1, 2.
Manifestaciones de la Vasculopatía:
- Accidentes cerebrovasculares isquémicos: El VZV causa enfermedad de grandes vasos (especialmente asociada con herpes zoster oftálmico) predominantemente en pacientes inmunocompetentes 3.
- Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos: Pueden ocurrir debido a la vasculopatía inflamatoria 4, 1.
- Enfermedad de pequeños vasos (leucoencefalopatía): Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos 5, 3.
Factores de Riesgo Críticos:
- Herpes zoster oftálmico: Aumenta el riesgo de eventos cerebrovasculares de 1.3 a 4 veces 4.
- Edad joven (<40 años): Presenta riesgos más elevados dentro del primer año después del episodio de herpes zoster 4.
- Primer año post-zoster: El riesgo de eventos cerebrovasculares es máximo durante este período y disminuye gradualmente con el tiempo 4.
Encefalitis por VZV
La encefalitis por VZV puede presentarse con o sin erupción cutánea y tiene características distintivas 5, 2:
Presentación Clínica:
- Delirio: Es común en la encefalitis por VZV 5.
- Convulsiones: Son inusuales, a diferencia de la encefalitis por HSV 5.
- Déficits neurológicos focales: Pueden ocurrir durante la reactivación 5.
- Ataxia cerebelosa: Especialmente en niños, generalmente autolimitada 5.
Hallazgos en Neuroimagen:
- La resonancia magnética puede revelar hiperintensidades en sustancia blanca de lóbulos frontales y parietales hasta edema de lóbulos temporales y sistema límbico 5.
- En casos de encefalitis límbica, los hallazgos pueden simular otras causas de encefalitis 5.
Leucoencefalopatía Multifocal
Esta complicación ocurre casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos 5, 3:
- Enfermedad de pequeños vasos: Afecta la sustancia blanca cerebral de manera difusa 3.
- Ventriculitis: Puede desarrollarse en pacientes severamente inmunocomprometidos, especialmente con VZV y CMV 3.
Mielitis Transversa
El VZV puede causar inflamación de la médula espinal 5, 2:
- La resonancia magnética ponderada en T2 puede revelar hiperintensidades en sustancia blanca y gris cortical y en la médula espinal 5.
- Puede presentarse con o sin erupción cutánea 2.
Meningitis
La meningitis por VZV puede ocurrir en todas las edades y estaciones 5:
- Puede presentarse como meningitis aguda con líquido cefalorraquídeo inflamatorio 3.
- Los estudios recientes de PCR en LCR han demostrado que el VZV produce meningitis con mayor frecuencia en huéspedes inmunocompetentes de lo que se pensaba anteriormente 3.
Diagnóstico de las Lesiones Cerebrales
Pruebas Esenciales:
- PCR de VZV en LCR: Sensibilidad del 80-95% y especificidad del 95% en pacientes inmunocomprometidos 5.
- Anticuerpos IgM contra VZV en LCR: Útil para el diagnóstico 5.
- Inmunofluorescencia directa de lesiones cutáneas: Cuando hay erupción presente 5.
- Biopsia cerebral: Solo si es necesario en casos difíciles 5.
Tratamiento de las Lesiones Cerebrales por VZV
El aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección para todas las complicaciones neurológicas del herpes zoster 5, 6:
Dosis Recomendadas:
- Adultos: Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas durante 7-10 días mínimo, potencialmente más tiempo en inmunosupresión 6.
- Niños: Aciclovir IV 20 mg/kg cada 8 horas 6.
- Duración: Al menos 7-10 días, potencialmente más prolongada en pacientes inmunocomprometidos 6.
Consideraciones Especiales:
- La hidratación agresiva (2.5-3 litros/m²/día) es necesaria para prevenir complicaciones renales del aciclovir 6.
- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha clínica, sin esperar confirmación virológica 5, 6.
Advertencias Críticas
- Ausencia de erupción: Todas estas complicaciones neurológicas pueden ocurrir sin erupción cutánea, lo que dificulta el diagnóstico 2, 3.
- Pacientes inmunocomprometidos: Tienen mayor riesgo de diseminación visceral, especialmente neumonitis por VZV, y requieren hospitalización inmediata 6.
- Monitoreo cardiovascular: Los pacientes con herpes zoster tienen riesgo aumentado de infarto de miocardio además de accidentes cerebrovasculares 4.